Breaking The Clouds

前两天在照镜子的时候，想起朋友说没人能舔到自己的胳膊肘，忽然冒出一个很有趣的念头：没人能看见自己的脸。

照镜子不算哈，那是利用光的反射，间接地看见自己长什么样儿。这是不是一个很奇妙的自然现象？我们能直接地看见别人的脸是什么样的，也能看见自己的手脚和身体，但是却不可能看见自己的脸，或者后脑勺，或者脑子里面。然后不知怎么就联想到 Albert Ellis 和别的心理学家说过不止一次的话：全面地接受别人（包括优点缺点，包括好事和错误）可比全面地接受自己容易多了。我想，这是不是因为准确地认识和了解别人比准确地认识和了解自己容易多了？因为，我们都不能直接看见自己的脸？

神经科学和发展心理学 (developmental psychology) 里面有个很复杂很难的课题：人是怎么长出意识(consciousness)，特别是self-awareness 的，一个人怎么建立起“我”这个概念和自我形象？动物有没有意识和自我的概念？（有些科学家发现一些间接的迹象和证据显示，在某些动物里，这是有可能的，而另一些动物看样子没有。这是题外话了。）特别是婴儿一生下来似乎没有自我概念，他们是怎么逐渐建立self-identity的？这是一个很复杂而微妙的过程，虽然人人都经历过这个过程，但是系统地理解和描述这个过程，现在还没能彻底完成，有很多的机制，我们还弄不清楚。所以，虽然人人都知道“我是谁”，但是“我是谁？”却又是一个自古被不停讨论却没有结论的哲学问题。

至少，发展心理学家们知道，一个幼儿发展出self-identity，self-image，以及其他很多性格方面的一个重要因素是它跟母亲（或者主要 caregiver）的互动 (interactions) 与交流，跟环境接触的过程。所以我们对自己的认识，除了内部自动形成的意识，还有从外界输入的很多信号，特别是来自父母的信号，融合在一起形成自我意识。这个过程完全是清醒的意识之下的

心理治疗经常花很大一部分时间和精力分析自己的思想和行为的规律，我觉得，就是因为我们每个人都看不见自己的脸，绝大多数人其实对自己相当不了解。这并不是说绝大多数人都需要心理分析自己，如果平时思路、行为、感情十分通畅自然，没有别扭和障碍，没有自我伤害或者跟自己过不去的现象，那么一切都好好地运行，不那么了解自己也没关系，或者因为潜意识中的自我形象和self-identity跟真实自我非常吻合，非常smooth，很少遇到矛盾和冲突的现象。那么就不需要分析，听其自然。只有在自我形象跟客观的“我”以及自己的其他感情心理需要产生巨大的矛盾和冲突的时候，才需要回头理顺这些东西。要搞清楚“我为什么是这样的”之前，还得搞清楚“我到底是什么样的”，所以，“我是谁”不仅是个哲学问题，也是一个心理学问题。

管理学上有一种叫做360度的工作评价方法，让好几个人评估一个管理人员的表现，上级、下属、平级同事、顾客，都参与评价这个人，以达到全面的结论。我没看见过这方面的心理研究或者试验，所以对下面这个问题没有答案：有多少人的自我形象认识跟“客观”的形象—别人（包括亲近的人）对他的形象认识—是一致甚至类似的呢？稍微观察一下就可以发现，自我形象跟他人的印象，常有很大差别。一般我们都相信，我们自己最了解自己，别人最容易误解，但其实并非如此。极少人会主动去问别人：你觉得我是个什么样的人？但是如果你试验收集一下别人对你的看法，多半会吓一跳，别人对你的看法，跟你对自己的看法，很可能差别很大，甚至互相矛盾。有时候，自我认识是错得最厉害的，但别人的认识很可能也是片面或者离谱的。

只要稍微注意一下，我们都认识 self-image 很不准确的人，很多人的自我认识跟别人对他们的了解和看法完全南辕北辙 — 当然，别人的评价往往是片面的，或者戴了他们自己的有色眼镜，或者有利益冲突或性格不合而不公平不客观。但是，有时候连熟悉和亲近的亲朋好友的对某个人评价都跟他自身的认识背道而驰，还有看别人比看自己眼光准得多的例子，这就是颇有趣和奇怪的现象了。原因之一是，分析自己其实并不容易，需要多次练习才能熟练，自审并不是每个人都愿意或者能够做到的，了解而不能接受自己，又是很可怕的事。很多人下意识地维持一个不那么真实的自我形象，其实是因为无法接受真实客观的自己，无法接受自己的真实“弱点”或者“缺陷”。但是如果能够一边自审一边用宽容地态度看待自己，接受一切弱点和缺陷和不完美的地方，能带来放下包袱大松一口气的作用，并且治好一种慢性的毛病：因为对自己的期望不切实际而长期失望，对自己长期不满。所以了解自己必须和接受自己结合起来，否则就可能弊大于利了。

今天看到这篇波士顿环球报的文章，总结了一些近几年的心理学试验和研究金钱与幸福的关系。这个问题的答案很复杂，既不是“能”，也不是“不能”。

之前几十年里已经有很多描述性的统计数据，绝大多数研究发现从贫困到小康的生活水平，金钱越多，幸福程度越高，但是到了小康程度之后，人群的平均幸福水平就不再与收入成比例增长，个体收入再翻一倍几倍的，随之而增加的幸福程度十分微小，似乎达到了“饱和程度”，再难登上新高峰。要再提高一点点幸福感，必须投入不成比例的大量金钱，这个投资回报比例，在低收入的时候几乎是正比，达到一定程度以后突然急剧降低，非得多很多倍的金钱才能带来一点点幸福感的提高。

这个发现是真实的，但是不象道德家宣传的那样“金钱不能买到幸福”那么绝对。经济水平的某种程度，解决温饱问题，有基本的公共卫生和个人健康（不受病痛折磨），一个适宜生存而不是充满了生存焦虑的环境，这些都是金钱可以买到的幸福必要条件。但是实现了这些人类自古追求和挣扎的目标之后，却停滞了，似乎自然母亲只把我们造成追求和达到这个目标的生物，并没有考虑到现代科技发达让很多人超过了这一条终点线之后，Then what? 似乎我们没有天然的应付小康之后的心理机制。

做“幸福心理学”研究的 Daniel Gilbert 描述过一些心理学试验，决定一个人（注意，个体的幸福感跟国民或者群体的平均幸福水平不是同一概念）的幸福感的重要因素之一是你周围的人文环境，即相对水平。你的邻居如果都比你有钱，或者你的同龄朋友都婚了生了孩子，你就会特别不幸福；假如邻居都比你穷，在工作上你已经做到了高层位置（哪怕这是一个小公司），这个相对的“高人一等”能让人增加幸福感。

也许结论是，与其在大池塘里做个闷闷不乐的小鱼，不如跳进一个小池塘里做你的大鱼。换个角度说，人类对自己和环境的认知和估计不是建立在绝对客观上，而是一种带有社会性的相对衡量。从进化论的角度上也很容易理解，我们进化出来的认知能力实际上只适应狭小的古代部落式社会环境，其实我们并没有能力（也没需要）把自己跟看不见摸不着的远处人群进行比较，大部分时候，我们周围看得见摸得着的都是跟我们差不多经济和社会地位的人。问题是，电视与其他传播媒体（现代科技的结果）成天给我们看比我们更有钱更成功更 fabulous 的富人与名人的照片和细节，制造一种幻觉“我是我们村儿最穷的人”，难怪大家都自惭形秽，没法高兴起来。在贫富极其悬殊的社会里大众的幸福程度比较低，也是正常的了。但是，如果一个比较有钱的人去参加志愿公益活动，直接地接触比自己穷比自己地位低比自己不幸的人，倒能迅速地调整环境给人的相对感，是个 feel good 的捷径。

波士顿环球报的报道介绍了一些新研究结果，例如加拿大社会心理学家 Elizabeth Dunn 的研究，发现幸福感的程度跟赚钱多少关系不大，也跟你花出去多少钱关系不大，而是看你怎么花，花在什么上面。他们做了个试验，送给试验参加者一小笔钱，然后要一半的人把这笔钱存起来或者给自己买个小礼物，另一半的人给亲友买礼物或者捐赠到慈善机构。结果，后者的平均愉悦反应程度比前者高。

花钱买幸福的课题上，把钱花出去之后的幸福感的程度高低是一个方面，另一个重要的衡量方面是持续性，钱花了出去之后的愉快能维持多久。研究者例如Colorado大学心理学教授 Leaf van Boven 和康奈尔大学的心理学系主任 Thomas Gilovich 细细调查过花钱与幸福感的关联。他们发现花钱买虚比买实的效果强，而且强很多。买东西带来的幸福感，远远不如花在一段经历和记忆上来得强烈和持久。

其实花钱行善或者花钱在经历上的行为有一个共同点，就是它们都牵涉到与人交流，社会行为，归属感。所以他们的结论是花钱能够买到幸福，如果比把钱花在跟亲友出门旅行，一起吃饭聊天，参加社交或者公益活动上。（慈善公益活动，哪怕仅仅是捐钱给看不见摸不着的灾民，也会直接诱发感情联接和归属感，让人觉得自己是社区的一分子。）

既然如此，为什么大多数人的倾向是花钱买物品，给自己买，而不是那些幸福回报感高的投资呢？原因是，钱这个东西能够诱发自私和自保的直觉。Minnesota 大学的教授 Kathleen Vohs 做过一些心理学试验，发现仅仅是诱发人想到钱，或者看到钱的照片，就能影响到人的潜意识行为，让他们在行为试验里变得更自我中心，更不愿意与他人合作，但是完成任务时更努力刻苦（哪怕并无报酬）。就是说，自私的倾向是天然的心理机制，人人都有而且根据环境而起伏变化，并非铁板一块的固有品质问题。看见钱，手里拿着钱，想着钱，不知不觉地影响到人的自我感，让人更强烈地想到我我我，更抗拒与他人分享的愿望。（所以，捐实物和参加志愿慈善活动比捐钱要愉快得多。）

很容易理解自私是一个有利于进化和生存的特征，特别是在生存环境恶劣的情况下，粮食只够自己和自己的后代，太无私的特征没法生存过饥荒的时代。但是人又是非常强烈的社会动物，非常需要和依赖他人，这不仅因为个体人的生存能力实在有限，而且因为人类婴儿需要极长时间才能成年和获得生存能力，太过自私的行为一样等于自杀。所以人类的心理在自私与共享的微妙平衡之间摇摆。

因为钱能强化自私感和自我中心感（也许是天然的匮乏感和竞争感），大多数人习惯拿钱买东西（因为东西看得见摸得着，能迅速补偿匮乏感），花在自己身上。另一个可能因素—这是我的猜想哈，没有试验数据—买东西的快感非常迅速和直接，而迅速直接的快感（激发dopamine释放）最有诱惑力，因为人脑的感情中心是短视的而且反应强烈，额叶皮层的远视能力太慢了。但问题是，花钱给自己买东西，幸福感消退得特别快，而且跟花钱数量不成比例，早有研究试验表明即使是极其昂贵的消费也维持不了几天的幸福感。很简单，人脑的天然设定就是这样，dopamine 的释放跟新鲜刺激有直接联系，反复刺激同一回路，神经细胞很快就适应于麻木了，这也是上瘾的神经机制，开头很少一剂酒精或者药物就能激发大量 dopamine，让人兴奋愉快，但习惯了就不够了，需要越来越高的剂量。喜新厌旧是普遍的天性。只不过很少人在花钱的时候考虑买回来的幸福感能持续多久，特别是心情不好或者压力大的时候，花钱购物作为宣泄心理压力的渠道，大脑“远视”的理智部分更加被抑制，而替你做决定都是直觉感情部分，它要的只是当场舒坦，才想不到那么远，更不会分析投资回报比例。

另一个因素是，花钱在自己身上，买东西，能够填补攀比带来的危机和匮乏感。物质上的提升（大房子，高级车，名牌服饰之类）满足天然的竞争感，让你暂时觉得比周围的人高一等，带来欣喜感，这也很正常—原始人想必也拼比谁家的山洞里存的肉和果实更多，这很重要呀。不幸的是，物质的攀比带来的幸福感，也非常短暂，在眼下的世界村儿里，随便一转身就能看见比你存肉存饭多很多的邻居（哪怕他们住在千里之外），反而让人更空虚。

所以，花钱请客，花钱送礼，花钱做善事，投资回报率要比花钱给自己买东西高多了。这并不是要推动人人都散尽家财跟别人无限分享（显然，跟家人分享效果一样好），因为自私是天然跷跷板的另一头，幸福感是一种平衡，而这个平衡各人有不同的支点。但是，喂饱你的天然社会性能够带来幸福感，远远超过攀比。如果盲目花钱只喂一头，越空虚越喂，越喂越空虚，恶性循环么，长远效果和回报太差了，这钱花得太不值了。

除了花钱满足社会性，与人交往和培养感情纽带，这些心理学家还推荐花钱买经历，例如看戏啦，旅游啦，玩啦，脱出固定环境的新刺激不仅当时带来兴奋，而且留下长期回味的记忆，而且记忆本身能过滤掉当时不愉快的感受，即使旅行路上遭遇各种麻烦和阻碍，过段时间后回忆起来却变成让人一笑的历险，只剩下绵绵不断的幸福感。花一次钱，得到没完没了的愉快，a gift that keeps giving.  虽然花钱买的经历看不见摸不着，没有买东西那种短促直接的兴奋感，但却非常值得。

前阵子提到过神经性厌食症 (anorexia nervosa) ，最近看见一些关于病因的资料，稍微概述一下。

神经性厌食症(AN) 是 eating disorder 中比较严重的一种，有数据估计十年内死亡率5%-10% ，属于相当危险的疾病。发病时间一般集中在青春期，患者大多数位未成年或刚成年女孩子，男性患者只占总体大约10%到15%。主要的症状是过度且无止境地追求瘦，体重降到平均水平85%以下仍然不肯停止节食；极度害怕体重升高，哪怕升高一点点也会激发恐惧、厌恶、与自责的反应；极度控制进食，思想精力全部集中在食物和热量收支之上，以致影响正常生活功能和人际关系；节食过度而导致停经；拒绝承认自己太瘦或者健康有问题，即使体重正常或者过低，仍然坚持认为自己太胖。

近些年对 AN 的病因在基因学和神经学研究方面有一些成果。目前尚未找到具体的致病基因，但是根据同卵双胞胎和家族病史的研究统计，遗传因素估计为 50% -80% ，就是说，一个人得病的几率有一半以上的因素跟遗传有关，剩下的病因来自外界环境。

流行病医学的数据分析表明，得AN的病人有几个性格类型方面的高危因素，常常在尚未发病前（例如儿童期）就已经显现：过度自制的倾向，容易焦虑，过分看重细节，非常害怕出错、害怕意外状况，有强迫行为或习惯（例如卧室一定要整洁，东西一定要摆在某处，或者吃饭有一定的规则和仪式）。但是并不等于说，有这样的性格特征的人一定会发展出厌食症，而是发展出厌食症的病患里有这些性格特征的人比例特别高。这些特征也跟基因有关联，厌食症病患的亲属中有这些性格特征的人比例也比非病患高，虽然这些亲属并没有厌食症。

神经生化研究和脑扫描试验发现厌食症患者的脑部神经活动和应激反应在好几个方面与非患者有差别，因此推导出厌食症患者的两个神经信号传递系统发生故障：一个是 serotonin （也称 5HT）信号传递系统失调，加强了焦虑感和期待错误/可怕的后果（“如果我吃了这块蛋糕，未来后果会非常糟糕”）的习惯；另一方面是 dopamine 传递系统，是管理调节愉悦感 (pleasure) 和奖励/报偿感 (reward) 的系统。本来 dopamine 系统是天然的“胡萝卜”，是自然界用来刺激推动人做各种对生存有利的行为的工具，例如性交、进食、考试第一、发工资、受到赞扬，等等。但是在AN患者中，这套奖励系统卡在一件事上：减重，除此以外，其他的奖励刺激（包括吃饭）都失去了效果，全部愉悦感都来自秤上摇摆的指针。这方面有点类似酒精或麻醉品上瘾，减重->愉快->再减->更愉快，这一圈恶性循环的反馈过程占领了整个的大脑中的幸福感线路，而使患者对其他事情失去兴趣，而且这个反馈的奖励感强度超过了前额叶的理智判断能力和抑制能力，使他们不能客观有效地思考和承认自己的不利状况。

AN患者有一个特征，特别需要稳定不变的环境和规则，没有规则，流动变化，难以预料和控制的环境让他们过度焦虑，在这方面有点类似强迫症 (OCD) 和焦虑症，对挫折的忍受程度低 (low tolerance of frustration)，所以节食成为一种释放焦虑和逃避不安/难受情绪的手段。对体重不切实际的标准是他们在一个没有规则没有参照物的环境里唯一明确而可靠的标准，所以拼命抓住不放，哪怕这个规则本身是错的。

社会环境的压力、对女性形象的过度理想化，能起到诱发厌食症的作用，这一点没错，但是大多数人在同样或类似的社会环境里并未得上厌食症，厌食症是天然基因脆弱性与环境的诱发混合在一起的后果。

有人提出厌食症脆弱基因在进化上有意义所以才保存下来，他们的猜想是，厌食症患者的性格特征是追求细节上的完美，自律和自我驱动倾向特别强烈，喜欢过度计划行为的后果和未来，或许这些特征在适当程度下是好事，有一定生存优势，例如夏天食物充足的时候能够克制自己一口吃光的欲望，为冬天和饥荒打算。换言之，眼光比较远的特征有它的好处，所以人有这方面的基因，但是过犹不及，这方面的特质如果太强，或者跟其他某些特征混合起来（例如恐惧感强，对外界刺激反应敏感），加上外界信号的不良刺激和压力，就会产生病态。

人类的思想能力同时含有近视和远视两股力量，动态平衡的状态下是健康正常，能够理智地处理不同形势和问题；两边任何一方过度强化，压倒另一方，都会产生不良后果。过度计划和眼光太远的倾向，也不一定体现在厌食症方面，过度囤积东西，过度攒钱，也是类似的病态。

其他的 eating disorder 类型，例如 bulimia 和 binge eating，跟AN有类似但也有不同的机制，以后再慢慢说。目前的科学研究还很初级，证据不足。

详细资料请参考 Nature Reviews Neuroscience 2009年八月刊，作者 Wlater Kaye et al.  关于发病率资料请见官方网站。

最近恶补了一些心理学基本概念，上次转贴了一篇关于 transference 的文章，这次转述一下学到的 projection 的概念。

字典上对 projection 的定义是： the attribution of one’s own ideas, feelings, or attitudes to other people or to objects; especially: the externalization of blame, guilt, or responsibility as a defense against anxiety.

这是啥意思呢？就是说，一个人，当他感受处于不愉快的有压力的处境时，把自己内心的负面想法和感情投射在别人身上。这是一种心理防御 (defense mechanism) 的手段之一，过程一般在意识之下进行，大脑皮层不会有意地想： “我要把不愉快或者焦虑的想法投射到别人身上”，而是通过皮层下的 limbic system 之类的线路低空飞行更快地通过潜意识达到。 （旁白：潜意识就是意识思想之下进行的大脑活动，所谓本能、直觉，以及感情线路的活动，没有弗洛伊德形容得那么神奇，但是确实存在，而且意识本身可以收集线索间接地观察到自己的潜意识。）

举个例子哈，甲先生在工作上失手犯错，感到十分焦虑和羞愧，认定“老板要开除我了，同事都瞧不起我，他们都认为我一钱不值”。事实是，他又不会读心术，也没有跟老板谈话交换意见，怎么能确认别人的实际想法呢？但是甲先生非常肯定公司里的人都认为他很差，没本事。实际上，是他自己认为自己很差，没本事，认为自己一钱不值，应该被开除，但是这个想法（虽然也许他很习惯这样的思路）带来强烈的焦虑和沮丧，所以他并没想到这是自己的想法，而是将之投射到别人身上，这样弱化了焦虑感情。

另举一个例子，乙太太想跟丈夫离婚，她已经不爱他了，看见他就心烦和厌恶，但是离婚的前景让她感到害怕和紧张，所以不能直白地向自己承认“我想离开他”。作为 defense mechanism ，她把这个愿望投射在对方身上，下意识地将丈夫的言行（这时候他们的关系多半好不到哪里去）解释为“他不爱我了，他想跟我离婚。” 实际上是她自己想离婚，但是无法忍受和接受这样的来自本人的愿望，所以将此心投射在对方身上，不仅缓解了自责和焦虑感，而且更方便为自己建立一个“战斗”或者“受害者”的立场，给自己提供反感对方更多的理由和借口。

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Projection 是一个颇常见的天然现象，本身并不一定是病态，只要是人都有且使用 defense mechanism 。只不过，在不同的人身上发生的频率和程度深浅不同而已。推到一定的极端程度，则有可能影响到客观认知，把他人和自己的思想混淆起来。

在大脑发育过程中，婴儿逐渐学会区分我与他，我和他是不同的人，我感到热或者痛，他不能同时感到，世界不等于我。别看这个现象微不足道，似乎天经地义，其实非常复杂非常神奇，而且不是每次都能够完美地完成发育任务。人脑还有另一个本事，empathy, 身感同受，婴儿看见旁边的孩子哭，自己也哭了；我们看见别人钉钉子砸了手，会不由自主地缩起手好像自己也痛到。通过设身处地的想象而揣摩别人的思想感情，这也是天然的本领在早期发育过程中建立，也很神奇，但也偶尔会出错没长好 （例如未能建立同情能力的 psychopathic/antisocial personality disorder ）。

上面这段儿跟 projection 有什么关系呢？我想的是，区分你我，区分主观与客观，真是一个复杂而模糊的事情，每个人的你我界限和认知似乎都有一定程度的不同。有些人情绪特别容易受到周围人的影响，也有人过度将自己的情绪投射到别人身上分不清人与我，另外有些人生活在自己的硬壳里，对别人的情绪完全隔离。

社交上过度紧张害羞的人，常常在社交场合之前想象别人会如何鄙视自己，过程中想象别人如何关注和批评自己，过后还想象别人在背后讥笑自己，其实所有这些贬低自己的想象都来自内心，来自本人最根深蒂固的自我意象 (self image) ，但是当事人认定主观的焦虑和恐惧是客观的存在，来自外界的威胁。

过度投射自己的焦虑自卑和恐惧怎么办呢？我觉得可以重新审视很多根深蒂固，自动不经大脑的 knee jerk 反应。每次脑子里跳出“他讨厌我”，“他瞧不起我”，“他们都认为我是傻瓜”之类想法的时候，不如停下来反问自己，这是客观现实呢？还是我的主观心理投射？

前阵子我推荐过一个 HBO 电视剧 In Treatment，当时看了第一季里面的前几集，觉得不错。后来看了第一季的全部，态度就有点动摇了。主要问题在于，这部电视剧讲的是精神分析学流派的过程，主角进行的是精神分析法。在美国，精神分析法已经颇为衰落，在英国，分析师人数和研究者仍然不少，但也仅限于小圈子里使用。现在的心理咨询与治疗方法，主流是 CBT，认知行为治疗法，同时还有其他几种经过临床研究考验的疗法，例如 interpersonal therapy，problem-solving therapy。过去我对精神分析学有很大的偏见，认为完全无效（至少不能在临床研究里证明有效）。但是随着对心理学的了解加深，现在我不认为 psychoanalysis 无效了，实际上其中很多成分和理论对其他心理治疗流派有很深的影响和帮助。我的个人观点是，纯精神分析疗法只适用于一小部分病人，如果要达到对大多数人的显著疗效，则不能只依赖它。

一部分是因为我个人比较偏向临床数据，所以 In Treatment 第一季里面的 psychoanalytical 的态度让我很不耐烦。现代心理治疗不是这样看似漫无目的，每周见面治疗师让病人想说什么就说什么，而是在谈话过程中有明确的目标和主旨。当然不能太过拘泥，病人说“我的问题是嫁不出去”，治疗师就专门解决这个问题，帮病人结婚成功。大部分时候，嫁不出去，或者工作受挫，或者家庭关系问题，这些是症状而不是病根，所以需要一定程度的挖掘 explore，但是找到问题症结，心理治疗师一般会集中火力引导病人一个一个地打开死结，有很明确的目标和终点 endpoint，而不是没有方向地探索挖掘下去。

另一个让我颇不满意的地方是关于治疗师和病人之间的界限 (boundaries) 问题。电视剧里为了达到戏剧效果，把这个界限描绘得模棱两可。还好，编剧借用其中一个人物 Gina 提供了目前已被广泛接受的行医标准：治疗师和病人不能越过界限进行恋爱关系。这是不符合行医道德的，医生本人需要严格避免。电视剧里主角的态度几乎抵抗不了病人的诱惑，这种态度有点过时。当然，这不等于说，现在正在工作行医的治疗师里没有违反职业道德标准，甚至不把职业标准当回事儿的人 — 有，我都听说过不少反例，而且二三四十年前，这个标准比现在松得多。但是毕竟现在的标准严格很多了，所以我的期望值也比较高。

最近偶然看到第二季中的两三集，大失所望。本来，其实也不应该把文艺作品当作真实的教材和范例，但是第一季至少还有一点精神分析学的真实感，虽然不太符合现在的职业标准。第二季就太糟糕了，主角表现得象一个刚出道的学徒，不象一个有二十年经验的精神分析师，净说一些很初级的话，犯些初级的错误，有初级的烦恼。也许主要原因是，第二季的 show runner，剧本总监，换了个人，而这位老兄看上去是个不太了解心理治疗专业的外行，直奔戏剧情节和煽情去了。

所以，我郑重收回对这个电视剧的推荐，特别是第二季。现实中的心理治疗不是这样的，治疗师也（绝大多数）不是这样的。

今天正巧看到一篇有意思的文章，转过来给大家看看。文章是英文的，但是不专业，很好懂，是 New Jersey 的一个大学心理学教授写的，虽然是1996年的文章，但是对今天如火如荼的网上人生仍然适用。

Transference to Computers by John Suler

其中 transference 是心理学上专用的一个术语，指一个人在无意识中把自己跟亲密关系者（主要是父母和兄弟姐妹）的关系（即幼年时期建立的关系）转移到陌生人（例如新认识的同事朋友上司或者心理治疗师）身上。如果这个陌生人让你回忆起你的母亲（例如她的地位和身份甚至容貌让你产生代入感），那么你对于她的态度和相处方式会不自觉地模仿你跟母亲相处的方式。

上星期听了一个讲座，关于 San Francisco 旧金山的金门大桥自杀防护栏工程。金门大桥在完工后三个月就有人从上面跳海自杀，直至今日，成了一个吸引自杀者的“热门地点”。一直有人建议和推动在金门桥上设置围栏或其他防护措施，因为现在的栏杆太低，普通身高的成年人都可以跨过去，也是吸引自杀者的原因之一。但是这个建议一直没有施行，原因是反对者甚众，而且立场特别强硬，理由是：第一，金门桥现在这样是经典建筑，完美无缺，加高栏杆或者其他护栏之类会破坏其美观；第二，自杀的人么，你堵了他从这里跳海的机会，他还是会跑到别处去，或者用其他方法自杀的，白费劲。另外，虽然无人公开这么说，想必加建护栏的费用也在某些人的顾虑之中。

金门桥不属于政府财产，而是属于一个私人组织，所以民间组织集团的呼声并不能拿他们怎么样。护栏运动已经进行多年至今桥上的栏杆仍然很低，周围仍未有防护措施。

让我惊奇的是，怀有“想自杀的人拦也拦不住”的信念者甚众，包括很多心理医学工作者都有这个误解。实际上这个问题早有答案，而答案是“非也，自杀时拦住了救下来，大部分人不会再次自杀。” 1978年，加州大学 Berkeley 的公共卫生研究学者 Richard Seiden 做过一个划时代的研究，他追踪收集了515个试图从金门桥跳海自杀而未遂者的医学记录，发现平均26年之后，只有 6% 的人已经再次自杀而死，其他 94% 的人不是还活着就是死于自然原因。这个发现之后又有许多世界各地的研究得出类似的结论，提出了很多支持的旁证。例如华盛顿地区有一个以爵士作曲家 Duke Ellington 命名的桥，风景甚美，过去每年总有很多人跳下去，但是附近的一个以 Taft 命名的桥，两座桥很近，就极少人从那里跳下去。后来政府在 Ellington Bridge 上面竖起栏杆，杜绝了从那里自杀的人数，有意思的是，从 Taft 桥上自杀的人完全没有增加。

2007年发行了一部叫做 The Bridge 的纪录片。拍摄者在金门桥附近埋伏着抓拍了很多试图自杀甚至跳了下去的真人真事。他们也访问了一个跳下去而幸存的人。跟很多其他自杀未遂被救回来的人一样，他说，在下落的过程中，他已经后悔不想死了。

在研究自杀行为的 suicidology 学科里，这已经是一个公认的事实：绝大多数的自杀不是合乎逻辑、理智思维下的现象，情绪极不稳定，已经失去了平时正常思考的能力。虽然，自杀未遂者将来自杀的机率要比普通未自杀人群高很多—特别是如果 underlying 的精神疾病没有得到有效及时的治疗，但是这个机率离 100% 很远很远，自杀的人，成功了也好，不成功也好，如果给他换一个时间地点，大多数都会后悔，而且不会再干。在医学上，自杀行为仍然是一个难以预料因而难以防止的现象，但是社会主流观念对自杀的各种误解和偏见 (stigma) 很不利于有危险的人求助也不利于关心他们的人有效地防止，让事情更糟。

听到两个精神医生说到自己病人的一手经历，男性精神疾病患者被长期失眠困扰是最最危险的一类人。即使是没有精神疾病的人，在长期失眠状况下会精神压力极大和产生幻觉（所以 sleep deprivation 本身就是 torture），如果原本就有 mood disorder，躁郁症，带有焦虑症状或者幻觉 (psychosis) 的抑郁症，自杀的危险就非常高。似乎纯抑郁症的症状，例如情绪低落，人生失去乐趣，起不了床，这些还不是诱发自杀的关键因素，比较危险的因素是冲动性格（impulsivity) 以及攻击性 (aggression) 倾向，就是所谓脑子一热就干出了糊涂事。所以，抑郁症或躁郁症加上滥用药物特别是兴奋剂，也是非常危险的组合，因为滥用药物的后果常常是降低大脑前额叶的思考判断能力，让感情中枢全面控制行为，特别冲动。另外一个现象是，在这种糊涂的思想状态下，有很多人把自杀的地点环境盯死在某一个著名的建筑，所以有很多人千里迢迢跑到金门大桥跳下去。如果他们 fixated 建筑不能让他们方便地执行计划，几乎每个人都不会另外在附近随便找个高楼就跳了下去。

让我觉得最匪夷所思的是，金门大桥的主人们，面对这么多医学证据，直到2008年才投票赞成修建一个防护网，挂在桥外的下面以阻止想跳的人。这是在 Seiden study 发表后三十年！才做出的决定。为了绝不让心爱的建筑产生一点改变，所以爱死多少人就死多少人，可以救下人命也不愿意—原来求生心理很强的所谓正常人里面有不少是这么想的。有很多人总是拿“反正这里拦住了，他们还会到别处自杀”这个借口来推搪公共安全措施，对于这种说法，在讲座中 Marine County （离金门桥最近的县，就在旧金山市的对面）Coroner’s office 的医生说，我检查跳桥尸体已经三十年了，从来没有见过谁被人在桥上拦下来之后扑到桥上的汽车轮子下的。他们在桥上离那些飞速行驶的汽车只有四五尺那么远，又抱了必死之心，但是一个也没有冲进 traffic 里面自杀的。

推荐一下 The Bridge 这部电影，更推荐有兴趣的读者到 这个网站 上看一看资料。

上面一篇文章后面有位留言者说：

其实还有一个很关键的理由，就是人有一个自我恢复的能力，即使不经过治疗，人通过一定程度的自我调整，会有相当高的一个自愈率的，而这个自愈率很可能就被统计进药物治疗的有效率里了．

关于这个问题，我觉得很复杂，很难一概而论，而且其中有一些”地雷区“，容易形成误解，所以再深入地说一说我的想法。

在美国的医疗和社会现状情况下（注意，与中国国情不相同），抗抑郁症药物大多数为家庭医生或内科医生开处方，这个现象有好处也有弱点；加上美国医疗保险制度的不平等（穷人，失业者，自由职业者，等等无健康保险），造成了一定使用抗抑郁症药物的不均衡不合理的现象。虽然很多家庭医生是很仔细地诊断，合理地开药，也有一些不恰当的或者处理心理健康方面问题经验不足的 primary care 医生。有些精神科医生和研究人员认为，现在美国使用抗抑郁药物的状况是有些不需要服药的病人（症状轻微，暂时性）被随便开药，但是另一些病情严重需要长期药物治疗的人却因为不能工作，没有医疗保险，而得不到应有的药物和全面的治疗。

自愈的过程，在 mild to moderate depression 病患中并不罕见，在某些人当中，暂时的情绪低落和持续悲伤事出有因（例如失去亲人或者其他严重的生活打击），另一个现象是 depression 疾病的自然演变过程，mood 会上下起伏，特别是第一次的 depressive episode，相当一部分的人会在一定时间内（几个月到一年多）自然好转，但是另一部分病人会过一段时间后再次跌入低谷，而且，陷入 depression 的次数（被称为 depressive episodes）越多，后面的病发就越难治疗。所以，即使是第一次的 major depressive episode，也不应该掉以轻心。

另一个现象是 placebo effect，这个现象在药物的临床试验中非常明显，在病人不知道自己是吃药物还是对照组用的糖片儿的情况下（所谓“双盲”试验），吃糖片儿的病人常常有30%或更多的人产生疗效甚至痊愈。但是，这跟“自愈”是不同的概念，placebo effect 不是虚无缥缈的东西，糖片儿虽然不含药物成分，但是病人的期待和希望本身就对大脑活动产生一定作用。另一个重要的因素是，吃糖片儿的病人仍然需要每月或者每两周与医务人员研究人员见面，回答很多问题，等于与人交流甚至类似被人嘘寒问暖。这个交流的过程本身对抑郁症也有缓解作用，因为忧郁症的一个重要症状是孤立与隔绝，而孤立与隔绝的行为本身又会加重忧郁症，而社交，即使是非常表面非常无心的跟陌生人交流也有作用，几乎类似非正式低强度的行为治疗。

需要强调的是，虽然现有的抗抑郁症药物不能治愈所有的病人，但是大家都知道我的态度是看病要紧，不应该讳疾忌医。让我担心的是一些人对心理问题和精神疾病的偏见和恐惧转化成对药物的恐惧和抵触，因此而拒绝寻求帮助。看医生并不等于一定要吃药，治疗方法不一定限于药物，药物也不是唯一的治疗手段，即使是每月跟一个关心病人并且业务强的医生见一次面，讨论自己的情绪和障碍，本身也是治疗的一部分，谈话治疗和行为治疗法的效果常常跟药物相仿并且疗效持久，又没有副作用。当然，有不少因为暂时而明显的诱因而情绪低落甚至沉湎忧郁中的人可以不治而愈，但是因为盲目相信自己可以自愈而拖延了宝贵的治疗时机（特别是青少年，心理不稳定或疑似 bipolar disorder 的人，自己或家人有 mood disorder 历史的人），是很危险的。如果你怀疑自己有抑郁症，不应该关门在家坐等自愈，因为孤独是最糟糕最不利心理健康或者自愈的环境。

我想提醒大家的是，吃药而未能痊愈的病人数目很多，吃了药而不能痊愈的病人，极少能自愈。所以一个好医生不仅需要精通药理，而且应该能够判断病患的轻重，深入了解和积极推行其他治疗方法，帮助重病人尽量减轻痛苦；同时，对病情较轻又没有家庭或本人病史的患者，考虑从 psychotherapy 着手 ，包括生活习惯和行为方面的修改，从睡眠到饮食习惯到打开社交范围。而不是病人一说“我心情不好长达两个星期” 就啪啪开一张 Prozac 处方打发回家。如果你遇到的医生，没等你三句话说完，也不细问，就武断开药，你应该另请高明。

另一个我想表达的观点是，现在的抗抑郁症药物还很不先进，还有很大很大的进步和发展的余地，我们非常非常需要更多更有效的新药和新治疗方法，我们也更需要消除一些病人和家属对 psychotherapy 的疑虑和偏见，更多采用高质量的谈话和行为疗法帮助病人减轻症状，防止病情复发。比较棘手的问题是 psychotherapy 的应用和 therapists 的水平不齐所以效果因人而异，还有不少人误以为谈话治疗就是批评教育甚至道德评判。

不过即使是吃药无效果或者效果不好的病人也不需要失去信心，现在的医学研究正在如火如荼地研究开发新药和治疗严重抑郁症的新手段，包括一些电磁仪器和手术方法，有希望涌现更多的治疗武器。另外，不要小看了 electroconvulsive therapy，就是电痉挛疗法，虽然仍然有很多偏见，但是实际上效果很强，即使是吃药无效的病人，也有70% 到80%的疗效。缺点在于价格昂贵，需要医护人员受过专门训练，有一定的副作用（例如记忆问题），而且有一半病人无法达到长期治愈效果。关于这个疗法，以后找时间细说，但也是严重病人的希望之一。

根据世界卫生组织的数据，全球有一亿两千万人（121 million）抑郁症患者。最新发表的2004年全球疾病负担报告说，抑郁症是全球第一慢性病，是疾病负担 (disease burden) 最高的一项，超过心绞痛和呼吸道阻塞病 (COPD) 带来的长期负担。所谓疾病负担，是按照 disability-adjusted life years (DALY) 来计算，相当于“因为得病而失去的健康生命时间”，是公共卫生学中统一计算不同疾病带来的后果的一个指标。

这个WHO网页上关于治疗有效率的估计（60%-80%） 我个人觉得过于乐观了一点。第一，有效不等于无症状，对于很多抑郁症病人来说，即使吃药治疗有效减轻症状或者消灭某些症状，仍然不能达到完全无症状，跟得病前一样的程度。第二，抗抑郁症药物的疗效一般是从临床药物试验里计算的，但是临床试验常常集中在只患有一个病的病人中，而大量患有抑郁症和其他并发症的人没有被算在其他，但他们是最难治的，疗效也相对比较低。第三，药物+谈话治疗的疗效最好，但是谈话治疗的推广性还很低，质量也比较参差不齐，令很多病人无处求医。第四，全球各地由于文化和社会和经济状况的差异，在有些地区精神医学卫生特别不容易被大众接受，而医药资源也非常不够。所以 WHO 的数据说大约只有四分之一的患者能得到应有的治疗。

这个2004全球统计报告还有中文版。

一个大学同学出差到本地，今天跟她吃饭叙旧。我们已经七年没有见面了。毕业以后她在学术界的阶梯上越走越高，是聪明加勤奋的成功例子。一般的观念是人成年之后，特别是离开学校工作之后，性格思想都已定型，不会有大的改变了。我发现事实不一定如此，七年之后的老同学，跟记忆里的她有明显的不同。上一次见面，她已经开始当上了助理教授，但是言谈之间仍然有战战兢兢的语气。在大学里乃至毕业后，她给人的印象一直是能力很强但是自信不足，开始给人感觉是过度谦虚，深交之后就发现她是发自内心地习惯扬他人之长，暴自己之短，容易自我怀疑。也许是亚洲女性的传统文化，也许是她的性格所致。

七年之后，谈到她的工作和经历，发现她神采飞扬洒脱，语气充满自信，好像变了个人。评论曾被她十分仰视和敬畏的诸位老教授和现在共事的医学专家，口气也变得客观和老练，一针见血，甚至有点儿无情。

这个故事的教训？虽然人脑线路最大的重整和变化有两个阶段：零到五岁和青春期到二十出头，而性格脾气更是先天决定一半，头一年决定三分之一，但也不是铁板一块，永无调整。三十以后，人仍会继续变化，大脑神经细胞在一生过程中仍然保持一定程度的弹性，每天每时输入的新记忆能够做出微小的修改，日积月累，倒也颇可观。

这并不是说每个人都越变越有智慧，越通达，越成功，越自信。当然每个人的变化速度和方向都有极大的不同。人生经历和记忆的积累，放在某些人身上的结果是增加自信、智慧、宽容、适应逆境的能力，放在另一些人身上可能结果是增加焦虑、恐惧、不安全感、失败感、依赖感、固执僵硬、更需要控制。

这位朋友本来是一个充满热情但缺乏自信的丑小鸭，这几年忽然长成潇洒自信，事业蒸蒸日上的白天鹅，我又听又看了半天，觉得原因主要是她的主要性格没变，工作努力不说，做人一直都非常大方，随时愿意伸手帮别人一把，宁可自己多做一点，不斤斤计较回报。过去她的朋友（包括但不限于我）都觉得她太无私奉献了，太不设防了，很容易被人占便宜白吃白拿，但是她的大方性格吸引了人心向善的一面，世界上能硬着心肠只拿不给的人终究是少数，她的周围有很多敬佩喜欢或者只想还她人情的人。所以她在事业上一路得到很多良师益友的扶持和帮助。当然也有特别自私和厚脸皮的例子，有少数甚至过河拆桥。不过她只是心地善良，又不是傻子，吃一堑长一智，拿眼睛看清楚了，以后注意这种人就好了，不需要一朝被蛇咬十年怕井绳，不需要因为一个烂人而不信任所有的人。追求事事占人上风，一点亏也不吃的人，我见过很多，个个生活在焦虑之中，没一个成大器。

另一个让她人生之路越走越宽的原因，我发现，是她的 open mind。也许跟性格善良有关系，也许跟结交人多有关系，又或许 open mind 是善良和多友的基础。一方面她颇有事业野心，这些年力争把自己的专业知识和能力做到最好，另一方面对份外的事情也有兴趣参与，哪怕花费自己的时间精力，例如回到越南给学校义务讲课。因为对人保持开放而不是设防的态度，所以能够建立一个庞大的朋友同事关系网，因为对环境保持开放而不是悲观或不屑的态度，所以遇到新鲜事物和机会能够好奇地尝试而不会局限自己。

一个有趣的现象，民间传说，流传最广的原始故事，一般都是讲述主人公的成年过程，男孩子女孩子离家探险，故事总是讲到他们跨过了成年的门槛就结束，”王子与公主从此幸福地生活在一起”。我们的社会观念也非常强调成年之前的选择，上什么大学，学什么专业，第一个工作入门，以及找一个”对“的人结婚，好像从此之后的人生就是一成不变日日重复直到退休或者老死。其实不是的。人生很长，二十五岁三十岁之后还有大半道路没走。有人经历五光十色的事件，有人一日三省从内心观察和调整自己，有人喜欢学习新东西，有人喜欢接触认识陌生人，有人喜欢探索陌生的地方，这些探险过程都在记忆中留下痕迹，积累的多了，对世界和自己的定位也在不知不觉中变化了。所有的经历都不是浪费，人生没有弯路，除非禁锢自己原地踏步。

儿童和青少年时期大脑变化很快很大，但是现有的教育体系却过分强调统一规范的环境和观念，制造一种世界很单调很局限很小，人生有统一规律的假象，特别是青春期。很多人以为这就是世界，考试升学就是人生的一切标准，考试失败或者不合群被其他孩子鄙视讥笑，人生就会永远如此。成年人没能很好地教给儿童少年们，世界很大很大，人生很长很长，一个人有巨大的空间长成一个独特的人，长成你自己。

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忽然发觉这篇 entry 有点歧义的可能，所以解释一句。我的意思并不是宣扬“大家都努力变成这样的人吧”。说到底，一个人并不是想变成另一个人就能变成另一个人的，而且也没有必要把自己变成另一个人。我想说的是，痛痛快快地过日子的人，自然而然就在人生经历中，不知不觉地发生了变化。Some things change. Some stay the same.