Breaking The Clouds

问：精神科医生和心理咨询师有什么区别？精神科医生会不会硬要给我吃药？我很害怕吃药。 答：精神科医生跟其他科的医生一样，都是医学院毕业并有行医执照的，并且在毕业后要接受四年的住院医生训练(residency)，他们受过医学训练，可以进行普通全科的医学诊断和治疗。精神科医生一般对药物和谈话治疗都有专业的训练和经验。经过住院医生训练(residency) 的精神科医生也可能继续进修，做 fellowship， 更加集中专科的训练和研究。例如儿童和青少年的精神疾病。 心理学家一般是研究院毕业的心理学博士，在医院里受过至少一年的临床训练。但是心理学家一般在医药方面没有精神科医生的训练那么多，在美国大多数州里，心理学家是不能开处方药的。大多数的心理学家都学习和训练过各种类型的谈话疗法，并且有能力进行心理和神经心理科的诊断。 根据美国法律，即使是精神科专家医生也不能强迫任何病人吃药，只有精神心理法庭才能判决是否需要强制给病情严重的病人进行治疗，而且这种判决必须在病人已经威胁到自己或他人的生命时才成立。

（*Jun旁白：一个称职的精神科医生会根据病人的具体情况，包括他的病情对吃药或谈话治疗的接受程度，选择适合他的治疗方案，并且在治疗前跟病人彻底沟通，因为没有病人心甘情愿的合作，什么治疗方案都不会有好的效果。所以，双向的沟通是最重要的。一个称职的精神科医生，在需要时–例如当他觉得自己不合适做谈话治疗时–会推荐你去看心理学家；而一个称职的专家也会推荐你去看精神科医生，如果他认为你需要吃处方药治疗。他们不应该，大多数也不会因为抢生意而耽误了病人应得的最佳治疗方案。寻找心理学家时，应该问清楚他的学历，临床经验，是否能提供多种 psychotherapy 方法。现代 psychotherapy 已经比三十年前进步很多，积累的临床和科学研究和数据也越来越多，有一定的标准和治疗方案和理论基础，并不是弗洛伊德那时候的摸石头过河的状况了。）

3) How does a psychiatrist differ from a psychologist? Would a psychiatrist “force” me to take medicine? I’m afraid of medicines.

A: A psychiatrist is a medical doctor who has graduated from medical school with an M.D. degree and four years of psychiatric residency training, which also requires substantial training in general medicine. From the intervention point of view, psychiatrists provide treatment either biologically (such as prescribing medications) and/or psychotherapeutically (giving psychotherapy). Some psychiatrists may also undergo additional years for fellowships (specialties). One example is the subspecialty of child and adolescent psychiatry.

In comparison, a psychologist usually holds a PhD degree in psychology from an accredited graduate school. They are also called doctors and they usually have at least one year of training alongside psychiatrists in hospitals. However, most psychologists are not trained in medicine and, in most states, they cannot prescribe medications. Most psychologists have been trained in and can provide various types of psychotherapy and perform psychological and/or neuropsychological evaluations.

In the United States, by law no doctor can “force” anyone to take medicine. Only a mental health court is able to issue legally binding orders to treat a patient against his/her will, and the court’s decision is usually made only when the patient is a danger to self or others.

The emailed questions may not be answered immediately after receipt, but rather may be screened and combined with other similar questions and then answered in a general way. We will not post the name of the person(s) who submitted the question. Although we are not establishing any doctor-patient relationship here, we still want to be sensitive and cautious about the confidentiality of everyone who asks questions. To help protect your privacy, please use a partial name, a pseudonym, or simply a first name when you submit questions. Thank you.

问： 我还是很犹豫是不是应该去看心理精神方面的专业人士。万一被别人知道了，怕他们会瞧不起我。

答：虽然社会上对精神疾病和治疗有很多偏见，让当事人有压力和羞耻感；但是， 美国有法律规定禁止歧视精神患者。此外，美国的法律要求每个医生必须保持病人的机密性，那就是除非你给予许可，医生不能告诉任何人您的任何问题或病情。如果有必要，其它合作治疗你的医生也可以知道，因为他们都是你的治疗小组的成员。唯一例外的情况是，如果您产生了对自己或他人生命有威胁的想法，即自杀或杀人的念头，那么医生有责任送你住院去精神科进一步诊断与治疗。

2. Q: I am unsure whether it will be a good thing to seek help from a mental health professional. I’m afraid that other people will think I’m crazy or look down on my if they find out.

A: As stated in the first question and answer, mental health professionals are there to help you with your problems/issues, just like ordinary doctors. Although there are a lot of stigma associated with mental health care in the society, one should understand that, in this country, there are laws against discrimination of mentally ill patients. In addition, doctors are legally obligated to keep everything you tell them strictly confidential, that is, the doctor cannot tell others about your condition or the content of your consultation with him or her to others without your explicit permission. Like other types of doctors, your mental health professionals may inform other doctors about your condition as necessary, because they are all on the same treatment team for you. That being said, the exceptions about confidentiality are if you are having dangerous thoughts that threaten the safety of yourself or others, i.e. suicidal or homicidal, then doctors are required to hospitalize you for psychiatric evaluation and treatment.

问：我最近心头有些烦恼难以自己解决，或许应该去看看精神科医生或者心理咨询师。但是我又害怕看了医生后，没病也被诊断成有病，所以感到有点害怕和担心。我该怎么办？

答：有了疑难问题寻找专业人士的帮助是好事。心理健康方面的专业人员，例如有执照的心理咨询师或精神科医生，他们的职业就是帮助人诊断和解决心理方面的困扰。他们是经过多年科学和正式的临床训练的专业人员，会根据你的具体症状做出实事求是的诊断，跟其他全科或专科的医生护士没有差别。他们都要遵守本行的职业操守，不会把没病的人说成有病的。

1. Q: I have had some troubles on my mind for while and am wondering if I should see a psychiatrist or a psychotherapist. I am not sure if it is a good thing to do. If I am not ill and do not need treatment, will a psychiatrist or therapist convince me I am?

A: It’s good to seek help in general. Mental health care professionals such as licensed psychotherapists and psychiatrists are there to help you with various kinds of troubles of the mind. They are doctors and make diagnosis based on your symptoms and their formal training, just like primary care physicians or other types of physicians. With training in science, practice, and ethics, no doctor will convince you that you are ill if you are not.

最近跟人谈天，说到苛求自己的习惯。从小在过于强调自我批评和“无则加勉”的气氛中长大的人，常常会陷入这个怪圈。平时就过分严苛地监督自己的言行和事业，高标准严要求，结果搞得自己很焦虑，很烦躁，永远不能满足，过分强调自己的缺点和失误。当然，从幸福和宽松的环境里成长的人，或者因为基因而具有非神经质类型性格的人（性格类型是先天的，后天很难做大改变）。

我想起一个自己发明的小技巧，很简单，可以试一试。当你因为自己失手或者运气不好而倒霉（例如，工作上出了纰漏，生活中出了事故），想狠狠地责备自己，骂自己一顿，来发泄郁结的心情时（因为这是你习惯的 emotional release 手段）。这时暂停一下，想象不是自己而是一个好朋友或者爱人或者你亲爱的小弟小妹遇到了这件倒霉事，或者犯了这个错误，你会怎样对待 TA 呢？大概会把TA揽到怀里好好地安慰TA吧？大概会说“别害怕，别担心，不要紧，人无完人，我在这里呢，我总是爱你的。”

好，现在把自己代入其中，对自己说“别害怕，别担心，我总是爱你的。”

打倒一下“严以律己宽以待人”的准则，请善待自己，就像你善待别人。

去年去听一个psychopharmacologist 学会的讲座，里面好几个专家说，见到病患，第一先问“你最近睡得好吗？” 如果睡眠发生紊乱，“我会马上治疗失眠症状，因为根据经验，如果不调整过来，其他一切精神症状都会前后脚跟上来。”

睡眠这个生理活动至今仍然困扰科学家，跟其他大脑机构一样，我们知道一点但只是冰山一角而已。不过，已经有越来越多的研究表明，睡眠的健康牵涉到全身的生理和心理健康，从心血管疾病到糖尿病都跟睡眠不足有关。几乎每个精神疾病都牵涉到睡眠功能的失调：焦虑症患者多数睡不着，忧郁症患者一半睡不着一半睡不醒，躁郁症患者在狂躁周期中几天几夜不睡觉，而且失眠能够诱发狂躁周期的出现，其他疾病也有各种扰乱睡眠的症状，而且，失眠能恶化精神方面的症状，由此恶性循环。

反之，患者或者普通人如果睡得好，对健康大大的有益。研究表明，在所有的人里面，睡得好跟睡得不好的差别在醒着时统统都显出来。睡得好的人，记忆，判断分析能力，反应速度，情绪好坏，血压和心跳指标，什么都强。

现代人的生活环境打破了长期进化来的日出而作日落而息的规律，各种电视电脑的刺激，城市的光污染，工作压力，等等，让越来越多的人失眠或者睡眠紊乱。我一直怀疑，睡眠的错乱跟日照减少、户外体力活动减少等因素加起来，是忧郁症人数年年升高的罪魁祸首。

睡眠好，有规律，时间充足，这么自然这么重要的事，却不那么容易做到。越是为自己的失眠问题焦虑，就越容易对卧室和床产生条件反射的抵触和忧虑心理，更加睡不着了。另一个重要的方面是，重视睡眠，把它当作一个 commitment ，坚持好习惯，而不要轻易地从睡眠里“偷”时间用来工作和玩儿。

如果失眠，晚上睡不好，早上起不来，以下是几条很容易执行的方法帮助你改善状况：

1. 定时上床，定时起床，周末不要睡懒觉，否则你的身体都迷糊了。不要随便牺牲“上床时间”。

2.  白天多晒晒太阳，以调整体内的生物钟。这对嗜睡也有好处。

3. 遇到睡不着的情况不要惊慌，不要躺在床上翻来覆去，起来离开卧室干点平缓的事，例如看看书，看看电视，听听音乐什么的，让心情恢复平静，感到困意了再回床上去。记住，一夜不睡没什么大不了的，第二天自然会感到困。但是切记！第二天一定要挺着不在白天补觉，而是撑到平时的上床时间才睡，否则就会打乱生物钟。

4. 白天花点时间让身体疲劳些，锻炼也好，多站俩钟头也好，干点体力活也好，晚上就睡得香。

5. 卧室里的温度最好比外面低一点，先洗个热水澡，然后让体温慢慢下降。睡前体温下降是正常周期 (circadian rhythm) ，人为地降低温度等于告诉身体该休息了。

6. 避免睡前一定时间内喝茶喝咖啡或剧烈运动，这些东西刺激交感神经，让人兴奋，扰乱睡眠规律。这个一定时间范围因人而异，有些人是六个钟头，有些人是四个钟头，可以自己尝试寻找规律。

7.  不要睡前喝酒。酒精能够让人困倦入睡，但是对大脑有作用，干扰到深度睡眠，所以其实睡得不好，醒来也觉得累。

8. 如果你已经很久都是上床睡不着，翻来覆去很久，很焦躁，可以试着将上床时间推迟半小时，比较容易入睡，但按照平常时间起来，让自己先困着一两天，然后把上床时间提前。

9. 卧室里保持黑暗和整洁，尽可能地灭除产生distraction 的因素，没有电视，没有电脑，没有账本，没有勾起你的烦恼和焦虑的线索。卧室就是用来做爱和睡觉的。

想找更多资料可以去看看National Sleep Foundation 的网站。最要紧的是，要重视，不要take it for granted。

忧郁症跟大脑里 serotonin, norepinephrine 的传递固然有推卸不掉的关系，但绝不是这么简单。基因的变异使得很多人“抵抗力”下降，证据越来越多，牵涉面也远远超过跟serotonin有关的receptors。我们一早就怀疑stress hormone 例如肾上腺分泌的一堆 glucocorticosteroids 可能诱发大脑中信号传递故障，长期下来导致焦虑症和忧郁症。制造阻塞 corticosteroid receptor 的药物（例如mifepristone) 的厂家正在研究是否对忧郁症有效。

生理机制不怎么清楚，治疗的研究还得进行下去。最近NIMH 的科学家，发现麻醉药 ketamine 有快速抗忧郁的作用。 一针下去，几个钟头内立刻产生明显的效果，两个礼拜内达到的疗效跟六个礼拜普通药物差不多。Ketamine 本身副作用十分严重，所以不能就拿来用，但重要的是，它告诉科学家，glutamate 传递系统，似乎在 mood regulation 的电化学过程中，位于serotonin 的下游，作用更快跟直接。下一步当然就是要寻找类似于ketamine 那样的分子，要么阻断NMDA receptor，要么激活AMPA receptor，看看它效果如何。

即使是ketamine，也跟其他药物类似，对 60% 到 70% 病患有效。为什么总是有一批患者对药物没有反应呢？其实这个现象并不仅限于忧郁症，高血压，高血脂 之类的问题，也常见到不同的人对同样的药产生不同反应，有些人药到病除，有些人重剂量下去也效果甚微。原理五花八门，而大多数我们并不知道，只能一个个试验过去。研究表明，跟各人的基因组合差异很有关系。

NIMH 前几年做了一个至今最全面的clinical trial，STAR*D，用实践和数据表明，第一个药没效果，换一个可能会有效，即使是同类型的SSRI，也值得换掉试一试。为什么？去年有德国科学家发现，在某些人当中，药效的差别跟一个管分子出入大脑的蛋白质有关。因为小分子不能直接在脑液跟血液之间自由穿来穿去，很多都得依赖细胞膜上的把门的某些特定蛋白质放它们出入。一个叫做ABCB1 的大门，就直接影响到某些抗忧郁症药物进出大脑的过程。大部分人里，这个门是通的，少数人当中，它就不怎么通，只放过某些药物（mirtazepine)，另一些就过不去（venlafaxine）。过不去当然就没效果。。。

除了化学治疗法以外，物理抗忧郁治疗法的研究也正在如火如荼地进行。电痉挛疗法 (electroconvulsive therapy, ECT) 已经使用了五十年，治愈率仍然高过药片，但它的短期失忆副作用吓退了很多人。其实完全不痛，危险也小，但人们对ECT 仍有偏见和恐惧。ECT是给整个大脑通电，刷地一下暂时抹掉所有的电流传递（十分短暂），等于reboot the brain，不知什么原因，多reboot 几次，大脑线路会adapt，某些线路会重新调整走向，结果是减轻了或者治愈了忧郁症的，疗效有时高达80%。但也需要持续治疗，停止以后，线路会慢慢恢复过去的错误状态，那么症状可能复发。

与其全面reboot，一些科学家在探索定点进行电讯号干扰。一种是从脑壳外面加电磁场干扰特定部位的脑电波活动，叫做 transcranial magnetic stimulation；一种是implanted cortical stimulation，把一个电极插进dorsal, lateral prefrontal cortex，直接对着里面的神经线路放电信号，似乎也有效果；第三种是deep brain stimulation（DBS)，在最严重的病人中进行过几次clinical trials，效果十分神奇。

DBS 是把很小的电极插进大脑深部的某个关键部位，电极通过皮肤下的线路连接到埋在胸前的电池，就像心脏起搏器一样，不停地放电，抑制这个神经交错点的信号传递。这个过程需要十分精确但并不复杂的开颅手术。我听过此项研究的一个专家Helen Mayberg (Emory University) 的讲座，她说，效果很神奇，这些长期患严重忧郁症的病人，吃过六七八种药物，用过ECT，都没有作用，无法工作，正常生活的功能严重破坏。在手术室里，当外科医生把电极放好，通上电流，病人忽然说，“你们开灯了？” 他们在做手术时都是用局部麻醉，病人是清醒的，随时汇报有什么异样感受。最初的几个手术，他们都没有料到，本来麻木呆滞虚弱无力的病人，就在手术台上忽然话多起来，对周围的医务人员产生交流的欲望。并不是每个病人都有效果，但是在参加临床试验病人（注意他们都是其他治疗手段无效的严重病人）中三分之二有显著疗效，而且他们在手术室里的自述有惊人的相似之处：“我感到胸口一块大石落地”，“肩上忽然轻了”，“环境忽然明亮很多”，“四周色彩忽然鲜艳起来”，感官忽然尖锐而不再灰蒙蒙。我听着她的叙述，再次深切感到，忧郁症毫无疑问是生理的病变，而健康人对病患的生理感受，实在是一无所知。

未来十年，我十分期待有效的忧郁症疗法问世，让更多人重新看见明亮的世界，鲜艳的色彩，听见动听的旋律，尝到舌头上陈杂的五位，好奇心大增，享受跟别人谈话，肩上的大石头消失不见。