Breaking The Clouds

今天正巧看到一篇有意思的文章，转过来给大家看看。文章是英文的，但是不专业，很好懂，是 New Jersey 的一个大学心理学教授写的，虽然是1996年的文章，但是对今天如火如荼的网上人生仍然适用。

Transference to Computers by John Suler

其中 transference 是心理学上专用的一个术语，指一个人在无意识中把自己跟亲密关系者（主要是父母和兄弟姐妹）的关系（即幼年时期建立的关系）转移到陌生人（例如新认识的同事朋友上司或者心理治疗师）身上。如果这个陌生人让你回忆起你的母亲（例如她的地位和身份甚至容貌让你产生代入感），那么你对于她的态度和相处方式会不自觉地模仿你跟母亲相处的方式。

上星期听了一个讲座，关于 San Francisco 旧金山的金门大桥自杀防护栏工程。金门大桥在完工后三个月就有人从上面跳海自杀，直至今日，成了一个吸引自杀者的“热门地点”。一直有人建议和推动在金门桥上设置围栏或其他防护措施，因为现在的栏杆太低，普通身高的成年人都可以跨过去，也是吸引自杀者的原因之一。但是这个建议一直没有施行，原因是反对者甚众，而且立场特别强硬，理由是：第一，金门桥现在这样是经典建筑，完美无缺，加高栏杆或者其他护栏之类会破坏其美观；第二，自杀的人么，你堵了他从这里跳海的机会，他还是会跑到别处去，或者用其他方法自杀的，白费劲。另外，虽然无人公开这么说，想必加建护栏的费用也在某些人的顾虑之中。

金门桥不属于政府财产，而是属于一个私人组织，所以民间组织集团的呼声并不能拿他们怎么样。护栏运动已经进行多年至今桥上的栏杆仍然很低，周围仍未有防护措施。

让我惊奇的是，怀有“想自杀的人拦也拦不住”的信念者甚众，包括很多心理医学工作者都有这个误解。实际上这个问题早有答案，而答案是“非也，自杀时拦住了救下来，大部分人不会再次自杀。” 1978年，加州大学 Berkeley 的公共卫生研究学者 Richard Seiden 做过一个划时代的研究，他追踪收集了515个试图从金门桥跳海自杀而未遂者的医学记录，发现平均26年之后，只有 6% 的人已经再次自杀而死，其他 94% 的人不是还活着就是死于自然原因。这个发现之后又有许多世界各地的研究得出类似的结论，提出了很多支持的旁证。例如华盛顿地区有一个以爵士作曲家 Duke Ellington 命名的桥，风景甚美，过去每年总有很多人跳下去，但是附近的一个以 Taft 命名的桥，两座桥很近，就极少人从那里跳下去。后来政府在 Ellington Bridge 上面竖起栏杆，杜绝了从那里自杀的人数，有意思的是，从 Taft 桥上自杀的人完全没有增加。

2007年发行了一部叫做 The Bridge 的纪录片。拍摄者在金门桥附近埋伏着抓拍了很多试图自杀甚至跳了下去的真人真事。他们也访问了一个跳下去而幸存的人。跟很多其他自杀未遂被救回来的人一样，他说，在下落的过程中，他已经后悔不想死了。

在研究自杀行为的 suicidology 学科里，这已经是一个公认的事实：绝大多数的自杀不是合乎逻辑、理智思维下的现象，情绪极不稳定，已经失去了平时正常思考的能力。虽然，自杀未遂者将来自杀的机率要比普通未自杀人群高很多—特别是如果 underlying 的精神疾病没有得到有效及时的治疗，但是这个机率离 100% 很远很远，自杀的人，成功了也好，不成功也好，如果给他换一个时间地点，大多数都会后悔，而且不会再干。在医学上，自杀行为仍然是一个难以预料因而难以防止的现象，但是社会主流观念对自杀的各种误解和偏见 (stigma) 很不利于有危险的人求助也不利于关心他们的人有效地防止，让事情更糟。

听到两个精神医生说到自己病人的一手经历，男性精神疾病患者被长期失眠困扰是最最危险的一类人。即使是没有精神疾病的人，在长期失眠状况下会精神压力极大和产生幻觉（所以 sleep deprivation 本身就是 torture），如果原本就有 mood disorder，躁郁症，带有焦虑症状或者幻觉 (psychosis) 的抑郁症，自杀的危险就非常高。似乎纯抑郁症的症状，例如情绪低落，人生失去乐趣，起不了床，这些还不是诱发自杀的关键因素，比较危险的因素是冲动性格（impulsivity) 以及攻击性 (aggression) 倾向，就是所谓脑子一热就干出了糊涂事。所以，抑郁症或躁郁症加上滥用药物特别是兴奋剂，也是非常危险的组合，因为滥用药物的后果常常是降低大脑前额叶的思考判断能力，让感情中枢全面控制行为，特别冲动。另外一个现象是，在这种糊涂的思想状态下，有很多人把自杀的地点环境盯死在某一个著名的建筑，所以有很多人千里迢迢跑到金门大桥跳下去。如果他们 fixated 建筑不能让他们方便地执行计划，几乎每个人都不会另外在附近随便找个高楼就跳了下去。

让我觉得最匪夷所思的是，金门大桥的主人们，面对这么多医学证据，直到2008年才投票赞成修建一个防护网，挂在桥外的下面以阻止想跳的人。这是在 Seiden study 发表后三十年！才做出的决定。为了绝不让心爱的建筑产生一点改变，所以爱死多少人就死多少人，可以救下人命也不愿意—原来求生心理很强的所谓正常人里面有不少是这么想的。有很多人总是拿“反正这里拦住了，他们还会到别处自杀”这个借口来推搪公共安全措施，对于这种说法，在讲座中 Marine County （离金门桥最近的县，就在旧金山市的对面）Coroner’s office 的医生说，我检查跳桥尸体已经三十年了，从来没有见过谁被人在桥上拦下来之后扑到桥上的汽车轮子下的。他们在桥上离那些飞速行驶的汽车只有四五尺那么远，又抱了必死之心，但是一个也没有冲进 traffic 里面自杀的。

推荐一下 The Bridge 这部电影，更推荐有兴趣的读者到 这个网站 上看一看资料。

上面一篇文章后面有位留言者说：

其实还有一个很关键的理由，就是人有一个自我恢复的能力，即使不经过治疗，人通过一定程度的自我调整，会有相当高的一个自愈率的，而这个自愈率很可能就被统计进药物治疗的有效率里了．

关于这个问题，我觉得很复杂，很难一概而论，而且其中有一些”地雷区“，容易形成误解，所以再深入地说一说我的想法。

在美国的医疗和社会现状情况下（注意，与中国国情不相同），抗抑郁症药物大多数为家庭医生或内科医生开处方，这个现象有好处也有弱点；加上美国医疗保险制度的不平等（穷人，失业者，自由职业者，等等无健康保险），造成了一定使用抗抑郁症药物的不均衡不合理的现象。虽然很多家庭医生是很仔细地诊断，合理地开药，也有一些不恰当的或者处理心理健康方面问题经验不足的 primary care 医生。有些精神科医生和研究人员认为，现在美国使用抗抑郁药物的状况是有些不需要服药的病人（症状轻微，暂时性）被随便开药，但是另一些病情严重需要长期药物治疗的人却因为不能工作，没有医疗保险，而得不到应有的药物和全面的治疗。

自愈的过程，在 mild to moderate depression 病患中并不罕见，在某些人当中，暂时的情绪低落和持续悲伤事出有因（例如失去亲人或者其他严重的生活打击），另一个现象是 depression 疾病的自然演变过程，mood 会上下起伏，特别是第一次的 depressive episode，相当一部分的人会在一定时间内（几个月到一年多）自然好转，但是另一部分病人会过一段时间后再次跌入低谷，而且，陷入 depression 的次数（被称为 depressive episodes）越多，后面的病发就越难治疗。所以，即使是第一次的 major depressive episode，也不应该掉以轻心。

另一个现象是 placebo effect，这个现象在药物的临床试验中非常明显，在病人不知道自己是吃药物还是对照组用的糖片儿的情况下（所谓“双盲”试验），吃糖片儿的病人常常有30%或更多的人产生疗效甚至痊愈。但是，这跟“自愈”是不同的概念，placebo effect 不是虚无缥缈的东西，糖片儿虽然不含药物成分，但是病人的期待和希望本身就对大脑活动产生一定作用。另一个重要的因素是，吃糖片儿的病人仍然需要每月或者每两周与医务人员研究人员见面，回答很多问题，等于与人交流甚至类似被人嘘寒问暖。这个交流的过程本身对抑郁症也有缓解作用，因为忧郁症的一个重要症状是孤立与隔绝，而孤立与隔绝的行为本身又会加重忧郁症，而社交，即使是非常表面非常无心的跟陌生人交流也有作用，几乎类似非正式低强度的行为治疗。

需要强调的是，虽然现有的抗抑郁症药物不能治愈所有的病人，但是大家都知道我的态度是看病要紧，不应该讳疾忌医。让我担心的是一些人对心理问题和精神疾病的偏见和恐惧转化成对药物的恐惧和抵触，因此而拒绝寻求帮助。看医生并不等于一定要吃药，治疗方法不一定限于药物，药物也不是唯一的治疗手段，即使是每月跟一个关心病人并且业务强的医生见一次面，讨论自己的情绪和障碍，本身也是治疗的一部分，谈话治疗和行为治疗法的效果常常跟药物相仿并且疗效持久，又没有副作用。当然，有不少因为暂时而明显的诱因而情绪低落甚至沉湎忧郁中的人可以不治而愈，但是因为盲目相信自己可以自愈而拖延了宝贵的治疗时机（特别是青少年，心理不稳定或疑似 bipolar disorder 的人，自己或家人有 mood disorder 历史的人），是很危险的。如果你怀疑自己有抑郁症，不应该关门在家坐等自愈，因为孤独是最糟糕最不利心理健康或者自愈的环境。

我想提醒大家的是，吃药而未能痊愈的病人数目很多，吃了药而不能痊愈的病人，极少能自愈。所以一个好医生不仅需要精通药理，而且应该能够判断病患的轻重，深入了解和积极推行其他治疗方法，帮助重病人尽量减轻痛苦；同时，对病情较轻又没有家庭或本人病史的患者，考虑从 psychotherapy 着手 ，包括生活习惯和行为方面的修改，从睡眠到饮食习惯到打开社交范围。而不是病人一说“我心情不好长达两个星期” 就啪啪开一张 Prozac 处方打发回家。如果你遇到的医生，没等你三句话说完，也不细问，就武断开药，你应该另请高明。

另一个我想表达的观点是，现在的抗抑郁症药物还很不先进，还有很大很大的进步和发展的余地，我们非常非常需要更多更有效的新药和新治疗方法，我们也更需要消除一些病人和家属对 psychotherapy 的疑虑和偏见，更多采用高质量的谈话和行为疗法帮助病人减轻症状，防止病情复发。比较棘手的问题是 psychotherapy 的应用和 therapists 的水平不齐所以效果因人而异，还有不少人误以为谈话治疗就是批评教育甚至道德评判。

不过即使是吃药无效果或者效果不好的病人也不需要失去信心，现在的医学研究正在如火如荼地研究开发新药和治疗严重抑郁症的新手段，包括一些电磁仪器和手术方法，有希望涌现更多的治疗武器。另外，不要小看了 electroconvulsive therapy，就是电痉挛疗法，虽然仍然有很多偏见，但是实际上效果很强，即使是吃药无效的病人，也有70% 到80%的疗效。缺点在于价格昂贵，需要医护人员受过专门训练，有一定的副作用（例如记忆问题），而且有一半病人无法达到长期治愈效果。关于这个疗法，以后找时间细说，但也是严重病人的希望之一。

根据世界卫生组织的数据，全球有一亿两千万人（121 million）抑郁症患者。最新发表的2004年全球疾病负担报告说，抑郁症是全球第一慢性病，是疾病负担 (disease burden) 最高的一项，超过心绞痛和呼吸道阻塞病 (COPD) 带来的长期负担。所谓疾病负担，是按照 disability-adjusted life years (DALY) 来计算，相当于“因为得病而失去的健康生命时间”，是公共卫生学中统一计算不同疾病带来的后果的一个指标。

这个WHO网页上关于治疗有效率的估计（60%-80%） 我个人觉得过于乐观了一点。第一，有效不等于无症状，对于很多抑郁症病人来说，即使吃药治疗有效减轻症状或者消灭某些症状，仍然不能达到完全无症状，跟得病前一样的程度。第二，抗抑郁症药物的疗效一般是从临床药物试验里计算的，但是临床试验常常集中在只患有一个病的病人中，而大量患有抑郁症和其他并发症的人没有被算在其他，但他们是最难治的，疗效也相对比较低。第三，药物+谈话治疗的疗效最好，但是谈话治疗的推广性还很低，质量也比较参差不齐，令很多病人无处求医。第四，全球各地由于文化和社会和经济状况的差异，在有些地区精神医学卫生特别不容易被大众接受，而医药资源也非常不够。所以 WHO 的数据说大约只有四分之一的患者能得到应有的治疗。

这个2004全球统计报告还有中文版。

一个大学同学出差到本地，今天跟她吃饭叙旧。我们已经七年没有见面了。毕业以后她在学术界的阶梯上越走越高，是聪明加勤奋的成功例子。一般的观念是人成年之后，特别是离开学校工作之后，性格思想都已定型，不会有大的改变了。我发现事实不一定如此，七年之后的老同学，跟记忆里的她有明显的不同。上一次见面，她已经开始当上了助理教授，但是言谈之间仍然有战战兢兢的语气。在大学里乃至毕业后，她给人的印象一直是能力很强但是自信不足，开始给人感觉是过度谦虚，深交之后就发现她是发自内心地习惯扬他人之长，暴自己之短，容易自我怀疑。也许是亚洲女性的传统文化，也许是她的性格所致。

七年之后，谈到她的工作和经历，发现她神采飞扬洒脱，语气充满自信，好像变了个人。评论曾被她十分仰视和敬畏的诸位老教授和现在共事的医学专家，口气也变得客观和老练，一针见血，甚至有点儿无情。

这个故事的教训？虽然人脑线路最大的重整和变化有两个阶段：零到五岁和青春期到二十出头，而性格脾气更是先天决定一半，头一年决定三分之一，但也不是铁板一块，永无调整。三十以后，人仍会继续变化，大脑神经细胞在一生过程中仍然保持一定程度的弹性，每天每时输入的新记忆能够做出微小的修改，日积月累，倒也颇可观。

这并不是说每个人都越变越有智慧，越通达，越成功，越自信。当然每个人的变化速度和方向都有极大的不同。人生经历和记忆的积累，放在某些人身上的结果是增加自信、智慧、宽容、适应逆境的能力，放在另一些人身上可能结果是增加焦虑、恐惧、不安全感、失败感、依赖感、固执僵硬、更需要控制。

这位朋友本来是一个充满热情但缺乏自信的丑小鸭，这几年忽然长成潇洒自信，事业蒸蒸日上的白天鹅，我又听又看了半天，觉得原因主要是她的主要性格没变，工作努力不说，做人一直都非常大方，随时愿意伸手帮别人一把，宁可自己多做一点，不斤斤计较回报。过去她的朋友（包括但不限于我）都觉得她太无私奉献了，太不设防了，很容易被人占便宜白吃白拿，但是她的大方性格吸引了人心向善的一面，世界上能硬着心肠只拿不给的人终究是少数，她的周围有很多敬佩喜欢或者只想还她人情的人。所以她在事业上一路得到很多良师益友的扶持和帮助。当然也有特别自私和厚脸皮的例子，有少数甚至过河拆桥。不过她只是心地善良，又不是傻子，吃一堑长一智，拿眼睛看清楚了，以后注意这种人就好了，不需要一朝被蛇咬十年怕井绳，不需要因为一个烂人而不信任所有的人。追求事事占人上风，一点亏也不吃的人，我见过很多，个个生活在焦虑之中，没一个成大器。

另一个让她人生之路越走越宽的原因，我发现，是她的 open mind。也许跟性格善良有关系，也许跟结交人多有关系，又或许 open mind 是善良和多友的基础。一方面她颇有事业野心，这些年力争把自己的专业知识和能力做到最好，另一方面对份外的事情也有兴趣参与，哪怕花费自己的时间精力，例如回到越南给学校义务讲课。因为对人保持开放而不是设防的态度，所以能够建立一个庞大的朋友同事关系网，因为对环境保持开放而不是悲观或不屑的态度，所以遇到新鲜事物和机会能够好奇地尝试而不会局限自己。

一个有趣的现象，民间传说，流传最广的原始故事，一般都是讲述主人公的成年过程，男孩子女孩子离家探险，故事总是讲到他们跨过了成年的门槛就结束，”王子与公主从此幸福地生活在一起”。我们的社会观念也非常强调成年之前的选择，上什么大学，学什么专业，第一个工作入门，以及找一个”对“的人结婚，好像从此之后的人生就是一成不变日日重复直到退休或者老死。其实不是的。人生很长，二十五岁三十岁之后还有大半道路没走。有人经历五光十色的事件，有人一日三省从内心观察和调整自己，有人喜欢学习新东西，有人喜欢接触认识陌生人，有人喜欢探索陌生的地方，这些探险过程都在记忆中留下痕迹，积累的多了，对世界和自己的定位也在不知不觉中变化了。所有的经历都不是浪费，人生没有弯路，除非禁锢自己原地踏步。

儿童和青少年时期大脑变化很快很大，但是现有的教育体系却过分强调统一规范的环境和观念，制造一种世界很单调很局限很小，人生有统一规律的假象，特别是青春期。很多人以为这就是世界，考试升学就是人生的一切标准，考试失败或者不合群被其他孩子鄙视讥笑，人生就会永远如此。成年人没能很好地教给儿童少年们，世界很大很大，人生很长很长，一个人有巨大的空间长成一个独特的人，长成你自己。

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忽然发觉这篇 entry 有点歧义的可能，所以解释一句。我的意思并不是宣扬“大家都努力变成这样的人吧”。说到底，一个人并不是想变成另一个人就能变成另一个人的，而且也没有必要把自己变成另一个人。我想说的是，痛痛快快地过日子的人，自然而然就在人生经历中，不知不觉地发生了变化。Some things change. Some stay the same.