Breaking The Clouds

前阵子提到过神经性厌食症 (anorexia nervosa) ，最近看见一些关于病因的资料，稍微概述一下。

神经性厌食症(AN) 是 eating disorder 中比较严重的一种，有数据估计十年内死亡率5%-10% ，属于相当危险的疾病。发病时间一般集中在青春期，患者大多数位未成年或刚成年女孩子，男性患者只占总体大约10%到15%。主要的症状是过度且无止境地追求瘦，体重降到平均水平85%以下仍然不肯停止节食；极度害怕体重升高，哪怕升高一点点也会激发恐惧、厌恶、与自责的反应；极度控制进食，思想精力全部集中在食物和热量收支之上，以致影响正常生活功能和人际关系；节食过度而导致停经；拒绝承认自己太瘦或者健康有问题，即使体重正常或者过低，仍然坚持认为自己太胖。

近些年对 AN 的病因在基因学和神经学研究方面有一些成果。目前尚未找到具体的致病基因，但是根据同卵双胞胎和家族病史的研究统计，遗传因素估计为 50% -80% ，就是说，一个人得病的几率有一半以上的因素跟遗传有关，剩下的病因来自外界环境。

流行病医学的数据分析表明，得AN的病人有几个性格类型方面的高危因素，常常在尚未发病前（例如儿童期）就已经显现：过度自制的倾向，容易焦虑，过分看重细节，非常害怕出错、害怕意外状况，有强迫行为或习惯（例如卧室一定要整洁，东西一定要摆在某处，或者吃饭有一定的规则和仪式）。但是并不等于说，有这样的性格特征的人一定会发展出厌食症，而是发展出厌食症的病患里有这些性格特征的人比例特别高。这些特征也跟基因有关联，厌食症病患的亲属中有这些性格特征的人比例也比非病患高，虽然这些亲属并没有厌食症。

神经生化研究和脑扫描试验发现厌食症患者的脑部神经活动和应激反应在好几个方面与非患者有差别，因此推导出厌食症患者的两个神经信号传递系统发生故障：一个是 serotonin （也称 5HT）信号传递系统失调，加强了焦虑感和期待错误/可怕的后果（“如果我吃了这块蛋糕，未来后果会非常糟糕”）的习惯；另一方面是 dopamine 传递系统，是管理调节愉悦感 (pleasure) 和奖励/报偿感 (reward) 的系统。本来 dopamine 系统是天然的“胡萝卜”，是自然界用来刺激推动人做各种对生存有利的行为的工具，例如性交、进食、考试第一、发工资、受到赞扬，等等。但是在AN患者中，这套奖励系统卡在一件事上：减重，除此以外，其他的奖励刺激（包括吃饭）都失去了效果，全部愉悦感都来自秤上摇摆的指针。这方面有点类似酒精或麻醉品上瘾，减重->愉快->再减->更愉快，这一圈恶性循环的反馈过程占领了整个的大脑中的幸福感线路，而使患者对其他事情失去兴趣，而且这个反馈的奖励感强度超过了前额叶的理智判断能力和抑制能力，使他们不能客观有效地思考和承认自己的不利状况。

AN患者有一个特征，特别需要稳定不变的环境和规则，没有规则，流动变化，难以预料和控制的环境让他们过度焦虑，在这方面有点类似强迫症 (OCD) 和焦虑症，对挫折的忍受程度低 (low tolerance of frustration)，所以节食成为一种释放焦虑和逃避不安/难受情绪的手段。对体重不切实际的标准是他们在一个没有规则没有参照物的环境里唯一明确而可靠的标准，所以拼命抓住不放，哪怕这个规则本身是错的。

社会环境的压力、对女性形象的过度理想化，能起到诱发厌食症的作用，这一点没错，但是大多数人在同样或类似的社会环境里并未得上厌食症，厌食症是天然基因脆弱性与环境的诱发混合在一起的后果。

有人提出厌食症脆弱基因在进化上有意义所以才保存下来，他们的猜想是，厌食症患者的性格特征是追求细节上的完美，自律和自我驱动倾向特别强烈，喜欢过度计划行为的后果和未来，或许这些特征在适当程度下是好事，有一定生存优势，例如夏天食物充足的时候能够克制自己一口吃光的欲望，为冬天和饥荒打算。换言之，眼光比较远的特征有它的好处，所以人有这方面的基因，但是过犹不及，这方面的特质如果太强，或者跟其他某些特征混合起来（例如恐惧感强，对外界刺激反应敏感），加上外界信号的不良刺激和压力，就会产生病态。

人类的思想能力同时含有近视和远视两股力量，动态平衡的状态下是健康正常，能够理智地处理不同形势和问题；两边任何一方过度强化，压倒另一方，都会产生不良后果。过度计划和眼光太远的倾向，也不一定体现在厌食症方面，过度囤积东西，过度攒钱，也是类似的病态。

其他的 eating disorder 类型，例如 bulimia 和 binge eating，跟AN有类似但也有不同的机制，以后再慢慢说。目前的科学研究还很初级，证据不足。

详细资料请参考 Nature Reviews Neuroscience 2009年八月刊，作者 Wlater Kaye et al.  关于发病率资料请见官方网站。