Breaking The Clouds

前阵子提到过神经性厌食症 (anorexia nervosa) ，最近看见一些关于病因的资料，稍微概述一下。

神经性厌食症(AN) 是 eating disorder 中比较严重的一种，有数据估计十年内死亡率5%-10% ，属于相当危险的疾病。发病时间一般集中在青春期，患者大多数位未成年或刚成年女孩子，男性患者只占总体大约10%到15%。主要的症状是过度且无止境地追求瘦，体重降到平均水平85%以下仍然不肯停止节食；极度害怕体重升高，哪怕升高一点点也会激发恐惧、厌恶、与自责的反应；极度控制进食，思想精力全部集中在食物和热量收支之上，以致影响正常生活功能和人际关系；节食过度而导致停经；拒绝承认自己太瘦或者健康有问题，即使体重正常或者过低，仍然坚持认为自己太胖。

近些年对 AN 的病因在基因学和神经学研究方面有一些成果。目前尚未找到具体的致病基因，但是根据同卵双胞胎和家族病史的研究统计，遗传因素估计为 50% -80% ，就是说，一个人得病的几率有一半以上的因素跟遗传有关，剩下的病因来自外界环境。

流行病医学的数据分析表明，得AN的病人有几个性格类型方面的高危因素，常常在尚未发病前（例如儿童期）就已经显现：过度自制的倾向，容易焦虑，过分看重细节，非常害怕出错、害怕意外状况，有强迫行为或习惯（例如卧室一定要整洁，东西一定要摆在某处，或者吃饭有一定的规则和仪式）。但是并不等于说，有这样的性格特征的人一定会发展出厌食症，而是发展出厌食症的病患里有这些性格特征的人比例特别高。这些特征也跟基因有关联，厌食症病患的亲属中有这些性格特征的人比例也比非病患高，虽然这些亲属并没有厌食症。

神经生化研究和脑扫描试验发现厌食症患者的脑部神经活动和应激反应在好几个方面与非患者有差别，因此推导出厌食症患者的两个神经信号传递系统发生故障：一个是 serotonin （也称 5HT）信号传递系统失调，加强了焦虑感和期待错误/可怕的后果（“如果我吃了这块蛋糕，未来后果会非常糟糕”）的习惯；另一方面是 dopamine 传递系统，是管理调节愉悦感 (pleasure) 和奖励/报偿感 (reward) 的系统。本来 dopamine 系统是天然的“胡萝卜”，是自然界用来刺激推动人做各种对生存有利的行为的工具，例如性交、进食、考试第一、发工资、受到赞扬，等等。但是在AN患者中，这套奖励系统卡在一件事上：减重，除此以外，其他的奖励刺激（包括吃饭）都失去了效果，全部愉悦感都来自秤上摇摆的指针。这方面有点类似酒精或麻醉品上瘾，减重->愉快->再减->更愉快，这一圈恶性循环的反馈过程占领了整个的大脑中的幸福感线路，而使患者对其他事情失去兴趣，而且这个反馈的奖励感强度超过了前额叶的理智判断能力和抑制能力，使他们不能客观有效地思考和承认自己的不利状况。

AN患者有一个特征，特别需要稳定不变的环境和规则，没有规则，流动变化，难以预料和控制的环境让他们过度焦虑，在这方面有点类似强迫症 (OCD) 和焦虑症，对挫折的忍受程度低 (low tolerance of frustration)，所以节食成为一种释放焦虑和逃避不安/难受情绪的手段。对体重不切实际的标准是他们在一个没有规则没有参照物的环境里唯一明确而可靠的标准，所以拼命抓住不放，哪怕这个规则本身是错的。

社会环境的压力、对女性形象的过度理想化，能起到诱发厌食症的作用，这一点没错，但是大多数人在同样或类似的社会环境里并未得上厌食症，厌食症是天然基因脆弱性与环境的诱发混合在一起的后果。

有人提出厌食症脆弱基因在进化上有意义所以才保存下来，他们的猜想是，厌食症患者的性格特征是追求细节上的完美，自律和自我驱动倾向特别强烈，喜欢过度计划行为的后果和未来，或许这些特征在适当程度下是好事，有一定生存优势，例如夏天食物充足的时候能够克制自己一口吃光的欲望，为冬天和饥荒打算。换言之，眼光比较远的特征有它的好处，所以人有这方面的基因，但是过犹不及，这方面的特质如果太强，或者跟其他某些特征混合起来（例如恐惧感强，对外界刺激反应敏感），加上外界信号的不良刺激和压力，就会产生病态。

人类的思想能力同时含有近视和远视两股力量，动态平衡的状态下是健康正常，能够理智地处理不同形势和问题；两边任何一方过度强化，压倒另一方，都会产生不良后果。过度计划和眼光太远的倾向，也不一定体现在厌食症方面，过度囤积东西，过度攒钱，也是类似的病态。

其他的 eating disorder 类型，例如 bulimia 和 binge eating，跟AN有类似但也有不同的机制，以后再慢慢说。目前的科学研究还很初级，证据不足。

详细资料请参考 Nature Reviews Neuroscience 2009年八月刊，作者 Wlater Kaye et al.  关于发病率资料请见官方网站。

郑重推荐一下 HBO 制作的系列节目 Addiction 。网站上不仅有 HBO 制作放映的纪录片（含九段短片），而且有很多辅助资料，访问了很多酒精和药物上瘾的患者，也访问了很多在美国和全世界都是最权威、参与最尖端研究的医生和科学家。我没有全看，只看了几个video，就足够看得出这个节目的质量非同一般。第一很中肯，很客观，不煽情，不以娱乐观众为目的，而是诚恳坦白地传递真实的信息。第二，很科学，里面的专家讲的研究成果和治疗方法，都是符合最新科学的道理，推翻了很多过去错误的观念，包括医学界本身对上瘾和治疗方法的误解。第三，很实用，含有很多具体的指导和建议，直接告诉酒精和药物上瘾的患者和患者的家人怎样寻求治疗，什么样的治疗有效，什么治疗无效，为什么青少年和成年人需要不同的治疗方法和环境。

另一个很重要的话题是对这个话题的误解和偏见。吸烟喝酒，社会大多数人觉得没什么，很正常，甚至是有性格的表现；使用非法毒品，抽大麻，被普遍认为是意志薄弱或性格缺陷或道德败坏。介乎二者之间的是几乎隐形的滥用处方药的问题，因为上瘾者服药者常常是中产阶级家庭，又是“合法药物”，常常被忽视或者不当作问题。

脑神经和基因研究表明，上瘾是一个因人而异的生理化学过程。举个例子，越战时期，美国士兵在东南亚大量接触到麻醉品，很多人都用过 heroin, cocaine, 但是回国以后，90% 以上的人说戒就戒了，剩下只有不到10% 的人长期上瘾并且很难戒掉。即使是长期上瘾的人，有些经过治疗就戒成功了，而有些怎么戒也戒不掉。这是因为前者意志坚强或者道德高尚么？不，每个人的大脑结构和功能不同（这些差别有很大一部分是基因遗传，也有一部分是早年环境的影响造成的），神经系统本身的 vulnerability 让少数人受到外界化学物质的刺激后，很快重组，大脑里的关键线路和机制发生重大变化，使人对外界药物产生强烈的需要和依赖。这个重组过程本身也会破坏大脑的自控能力，就是明知继续滥用酒精或者药物会带来很糟的后果也无法停止。而多数人，即使接触到这些物质也不容易有这样恶性循环的后果，或者戒掉相对容易，那是因为他们的大脑结构原本就没有这些 vulnerability。但是这个过程非常复杂，牵涉的神经机制也很多，现在我们知道的还只是冰山一角。

虽然社会和法律把这些刺激和影响大脑快感的物质分成合法的，违法的，管制的各种类别，但是这些物质，酒精、尼古丁、大麻、止痛药 （narcotics）、非法药物（例如安非他命、古柯碱或鸦片类），等等，制造上瘾和依赖性的生理过程很类似，而且现在有研究发现某些暴食症（binge eating）患者的大脑对食物信号的处理也跟上瘾的过程类似。

药物上瘾也好，合法的吸烟酗酒也好，对患者的正常生活都可能产生严重的负面后果，虽然也有程度的差别。上瘾严重不能自拔，会给家人带来深刻长期的痛苦和创伤，特别是羞辱和掩饰。 One person’s addiction destroys many lives.  但是因为社会的恐惧和偏见，道德挂帅的误解，治疗手段的落后，病患的抵触心情，大多数人没有得到应该的治疗和帮助。大家都需要更多的教育和知识传播。

青少年时期，大脑正在快速而大规模地重组，是个特别 vulnerable 的时刻，特别容易受到破坏。中学和大学阶段，又是特别接触到大量外界影响的时期，在学校和同龄人之间很容易接触到酒精和其他成瘾物质，而家长还一无所知。虽然大多数人试验一下，因为基因和固有结构比较强硬，不会上瘾，但滥用试验本身就很容易出事，例如酒后开车；同时青春期也是自控力和判断力特别弱的时期。而且原本大脑 vulnerable 的人（没人事先知道自己是否容易上瘾），如果这时候上瘾，成年以后就很难治好脱身，但是如果青春期安全度过，不接触这些物质，就很可能度过一劫，成年以后，大脑长结实了，倒不太会上瘾了。

很多时候，上瘾跟其他精神疾病有很强的联系，bipolar disorder （躁郁症），抑郁症，attention deficit/hyperactivity disorder （多动症），都会使人更容易对外来刺激物（从酒精到非法毒品）上瘾和产生依赖性。关注和及时治疗精神疾病，也是防止滥用和成瘾的重要一步，特别是在青春期！

一直在收集一些网上自我测试的资料，现在把手上有的一些网站贴出来。不过都是英文的，如果有人知道中文网站请补充提供，谢谢。

Depression screening:
http://www.med.nyu.edu/psych/screens/depres.html

Bipolar disorder screening:
http://www.healthyplace.com/Communities/Depression/nimh/bipolar_screening_test.asp

Anxiety disorders screening (multiple subtypes):
http://www.adaa.org/GettingHelp/SelfHelpTests.asp

Personality disorder screening (multiple subtypes):
http://www.4degreez.com/misc/personality_disorder_test.mv

Eating disorder screening:
http://eatingdisorders.about.com/od/riskfactors/a/eat26test.htm

Alcohol abuse screening (how much is too much?):
http://www.psychologicaladvice.com/pages/alcohol.html

Substance abuse screening (including abuse of prescription drugs):
http://counsellingresource.com/quizzes/drug-abuse/index.html

Disclaimer: 这些自我测试是最入门最基本的一些问答，准确率很有限，仅供 screening 使用，不能代替专业人士的询问和诊断。如果疑心自己有心理健康问题，请务必找专业人士咨询诊断。

上个月，美国国会通过了一项关于 Medicare 的法案，夹在这个法案中间有一项新规定，废除了 Medicare 医疗保险中歧视精神医学治疗的规定。

自从 建立以来四十多年，Medicare 的规定一直是，有什么头疼脑热，看医生住院，有此保险的人接受治疗，政府付给医生或医院费用的８０％，病人自己付２０％。但是，如果看的是psychiatrist，进医院是 psychiatric ward，Medicare 就只付５０％，而病人自己要掏５０％的费用。

过去这个规定，要到今年才取消，使得精神疾病的治疗和医务人员受到一视同仁的对待。除了歧视患有精神疾病的病人以外，还能有什么理由呢？直到今日才改变政策，说明对精神疾病的误解和恐惧和歧视，仍然十分广泛，深入很多人心。本来，患上了精神疾病就很可能影响到正常的工作谋生和照顾自己的能力，倒不象其他一些疾病，如糖尿病高血压，还能上班。政府的健康保险单独歧视精神科患者，让他们自己多掏钱，不是进一步把他们逼上没钱看医生没钱治疗没法正常工作和自理的死路么？正因为政府理所当然地歧视精神疾病患者，唯利润挂帅的私人保险公司和企业就更有理由把精神和心理疾病区别对待了，很多很多医疗保险计划坚决不保任何看精神科或者心理科的门诊和住院，有些只保一部分住院治疗－－－就是说，要等你病得快死了才能援手。有需要治疗时，全得自己掏钱。

二三十年前，癌症也是被歧视的疾病，得了癌症的人，尤其是得了乳腺癌的女人，很多把自己的病藏起来不告诉别人，羞愧和害怕被人瞧不起。现在看来这样不遗余力地 blame the victim 简直匪夷所思。

弱势人群在社会里遭到强势主流的歧视和抹黑，其中一个有效的手段就是把＂不正常＂的帽子扣上去，然后把罪责都怪在他们自己身上。精神疾病的患者是弱势中的弱势，面对强势的健康人群，几乎没有还手的力量。我们只能靠了科学的进步，打破＂精神疾病不是真病＂的神话，和目睹经历（包括亲友患者）精神疾病之苦的健康人站出来为他们说话，为他们争取，才有希望进一步消除健康主流社会的愚昧和偏见，恐惧和歧视。

本来写上一篇 “Why are you doing this?” 的时候，脑子里念念不忘要提到减肥，结果写着写着就忘记了。晚点说总比没说强，干脆今天再拿出来瞎聊两句。

减肥的女人真多啊，现在的中港台电影里（电视剧我也不看）到处都是面目模糊的女演员，偶然撞上一两张娱乐圈照片也都是过目就忘。她们的共同点就是，瘦得不象话。我也经常听说中国年轻女孩子使劲减肥的例子，特别是完全不胖的人，减得骨瘦如柴倒不说它，而且心理负担很重。减肥到底是为什么呢？本来基因就不胖的中国女人，为什么要减肥呢？

请不要跟我说这是为了健康，体重太轻和饮食紊乱会造成停经（生殖能力受影响），免疫力下降，骨质疏松，贫血，营养不良，电解质失调，心脏负担加重等等一系列不健康的后果；减肥的心理过程（强制控制饮食，自责和罪恶感频繁，过度锻炼，拿数字衡量自己）在susceptible 的人群里容易诱发焦虑症，抑郁症，强迫症。

［注：有些人比较susceptible，在外界压力下比其他人更容易出严重问题，例如某些基因变异造成的先天性焦虑或神经质的性格，例如幼儿时期受到虐待或者忽视neglect 而形成的自卑心理背景。］

并不肥胖而减肥的女人数不胜数，我还真没遇到过一个人能说出诚实的令我信服的理由。为什么你要减肥？

例如，我怕丈夫不爱我，嫌我不够瘦，不象杂志封面的陈慧琳；我怕没有电视里的XXX （此处填上女明星）那么瘦就没有人愿意跟我拍拖恋爱；我不想被人讥笑为胖妞；我觉得别人都在因为我的体重而鄙视我。。。

一个社会如果充满了拼命减肥的女人，说明这是一个在思想上虐待和控制女性的社会。

我自己也遇到过朋友问，在报纸的专栏上也常常看到，这样的问题： 我的工作好无聊，跟上司关系不怎么好，或者升职没希望，总之因为各种原因，上班很不开心，我成天幻想跳槽，但又害怕外面的世界比现在的处境更糟糕，所以拖了很久也没有行动。类似的问题还有：1）现在的恋爱关系让我很不满意，但是两个人在一起这么久了，如果现在放弃过去几年岂不是浪费了？如果分手找不到更好的或者根本没人要怎么办？2）买房贷款太昂贵，夫妻两人一个人忽然失业，负担好重或者根本负担不起，很想把房子脱手换个小点的或者租房，但又怕住不惯，由奢入简会不会很痛苦？3）我现在学的专业其实一点也不喜欢，好后悔当初干选了它；真想转系转学转行，但是过去为它花了那么多时间精力学费，考了那么多的试，现在丢下岂不可惜？而且如果下一个专业也让我失望怎么办？总之这些问题有一个共同点 —- 我对现在的处境很不满意，实际上I’m miserable，但是又害怕改变，迈不出第一步，宁可在现在的状况里耗着，等待天降转机。

根据我的个人经验，如果什么都不做，事情当然也会有改变的，因为世上唯一不变的现象就是不停的变化。但是混混沌沌地不对自己的miserable 处境加以审度，不采取行动，坐等外界的变化降临，你会很压抑的，因为你觉得对自己的命运完全没有control，而且可能会浪费了好长一段时间。时间是无论怎样都不能挽回的，每一个苦闷的小时都是浪费掉的一小时生命，再也找不回来。

如果你觉得自己卡在这样一个“鸡肋”的处境中，不知道该怎么办，又很担心主动改变的后果可怕，我建议你问一问自己：Why am I doing THIS? 拒不选择也是一种选择，维持现状也是一个选择，也值得清醒地考虑一下理由。

注意，这个问题不等于Why am I not doing THAT? 很多时候，我们预见未来时，想象力特别丰富，看问题习惯了负面眼光的人，特别容易设想最坏的可能性，如果我行动了，主动干了ABC来改变自己的处境，搞不好会有XYZ发生，结果可能会如何如何糟糕。。。其实这是转移话题，我要问的是，你为什么现在正在干让你这么难受无聊不开心的事？暂时先别想为什么不选择别的，想想自己正在干什么，又是为什么。

并不是说，我总是建议采取行动改变，也不是说行动和改变是最佳方案，而是说，经过清醒思考而做出的选择比较不容易后悔。例如，也许你客观地看了一下自己的工作状况，发现虽然有时候很无聊，但是同事和老板跟你关系很好，拉拉家常，很舒服，你舍不得放弃这样愉快的人际关系；也许你烦恼工资不多，每次被妈妈问起的时候都要被她跟别人比较一番，让你很没面子，但是你觉得自己的工作很充实有意义，值得；也许你的老板是个变态的家伙，成天折磨你和同事，让大家生活在水深火热中，让你成天感到渺小和自卑—那你还等什么呢？

经过了审视和衡量，找出自己长期在温水里慢慢地煮啊煮的原因，就比较能够清醒地选择去留。没有标准答案，唯一我认为应该遵守的标准是，你自己觉得值不值得。例如一个人知道自己是同性恋，但是强迫自己在公共场合假装是异性恋，也不一定非要改变，如果他的老板是 Monica Goodling 这样的右派狂热分子，说实话就要丢饭碗，那么如果他觉得用伪装换取晋升和事业成功，值！那么也没错，只要别害到别人就好。 如果一个人婚姻很不幸福，但是他很清醒地知道离婚的身份会让他无比羞辱无地自容失去一切成日以泪洗面等等，那么他选择呆在不幸福的婚姻里，也是情有可原。第一先把自己的价值观搞搞清楚，弄清楚为什么选择现在的生活方式，才能客观地权衡值得不值得。

这还只是第一步，接下来是考虑值得不值得的过程，也是审视自己的价值观的过程。到时候再反省一下被自己看作是重如泰山的价值，绝对正确不可动摇的价值，是否真的那么了不起，真的值得让你用几年几十年的幸福人生去换；而那些早已当作是无论如何也不可能采取的价值和生活方式，是否真的那么可怕。这是后话了。

去年去听一个psychopharmacologist 学会的讲座，里面好几个专家说，见到病患，第一先问“你最近睡得好吗？” 如果睡眠发生紊乱，“我会马上治疗失眠症状，因为根据经验，如果不调整过来，其他一切精神症状都会前后脚跟上来。”

睡眠这个生理活动至今仍然困扰科学家，跟其他大脑机构一样，我们知道一点但只是冰山一角而已。不过，已经有越来越多的研究表明，睡眠的健康牵涉到全身的生理和心理健康，从心血管疾病到糖尿病都跟睡眠不足有关。几乎每个精神疾病都牵涉到睡眠功能的失调：焦虑症患者多数睡不着，忧郁症患者一半睡不着一半睡不醒，躁郁症患者在狂躁周期中几天几夜不睡觉，而且失眠能够诱发狂躁周期的出现，其他疾病也有各种扰乱睡眠的症状，而且，失眠能恶化精神方面的症状，由此恶性循环。

反之，患者或者普通人如果睡得好，对健康大大的有益。研究表明，在所有的人里面，睡得好跟睡得不好的差别在醒着时统统都显出来。睡得好的人，记忆，判断分析能力，反应速度，情绪好坏，血压和心跳指标，什么都强。

现代人的生活环境打破了长期进化来的日出而作日落而息的规律，各种电视电脑的刺激，城市的光污染，工作压力，等等，让越来越多的人失眠或者睡眠紊乱。我一直怀疑，睡眠的错乱跟日照减少、户外体力活动减少等因素加起来，是忧郁症人数年年升高的罪魁祸首。

睡眠好，有规律，时间充足，这么自然这么重要的事，却不那么容易做到。越是为自己的失眠问题焦虑，就越容易对卧室和床产生条件反射的抵触和忧虑心理，更加睡不着了。另一个重要的方面是，重视睡眠，把它当作一个 commitment ，坚持好习惯，而不要轻易地从睡眠里“偷”时间用来工作和玩儿。

如果失眠，晚上睡不好，早上起不来，以下是几条很容易执行的方法帮助你改善状况：

1. 定时上床，定时起床，周末不要睡懒觉，否则你的身体都迷糊了。不要随便牺牲“上床时间”。

2.  白天多晒晒太阳，以调整体内的生物钟。这对嗜睡也有好处。

3. 遇到睡不着的情况不要惊慌，不要躺在床上翻来覆去，起来离开卧室干点平缓的事，例如看看书，看看电视，听听音乐什么的，让心情恢复平静，感到困意了再回床上去。记住，一夜不睡没什么大不了的，第二天自然会感到困。但是切记！第二天一定要挺着不在白天补觉，而是撑到平时的上床时间才睡，否则就会打乱生物钟。

4. 白天花点时间让身体疲劳些，锻炼也好，多站俩钟头也好，干点体力活也好，晚上就睡得香。

5. 卧室里的温度最好比外面低一点，先洗个热水澡，然后让体温慢慢下降。睡前体温下降是正常周期 (circadian rhythm) ，人为地降低温度等于告诉身体该休息了。

6. 避免睡前一定时间内喝茶喝咖啡或剧烈运动，这些东西刺激交感神经，让人兴奋，扰乱睡眠规律。这个一定时间范围因人而异，有些人是六个钟头，有些人是四个钟头，可以自己尝试寻找规律。

7.  不要睡前喝酒。酒精能够让人困倦入睡，但是对大脑有作用，干扰到深度睡眠，所以其实睡得不好，醒来也觉得累。

8. 如果你已经很久都是上床睡不着，翻来覆去很久，很焦躁，可以试着将上床时间推迟半小时，比较容易入睡，但按照平常时间起来，让自己先困着一两天，然后把上床时间提前。

9. 卧室里保持黑暗和整洁，尽可能地灭除产生distraction 的因素，没有电视，没有电脑，没有账本，没有勾起你的烦恼和焦虑的线索。卧室就是用来做爱和睡觉的。

想找更多资料可以去看看National Sleep Foundation 的网站。最要紧的是，要重视，不要take it for granted。

最近看到一篇新研究，发表在国际工作与环境期刊上面，表明工作加班过多的人，有忧郁症和焦虑症的症状比例较不加班的人高。（在期刊的网站上好像尚未登出来，贴一个新闻报道。）

挪威的研究者（Elisabeth Kleppa 是第一作者）比较了每周工作40小时以下和40小时以上的工人，从他们的（标准）心理问卷的答案估计有多少人有焦虑和忧郁症的症状。根据问卷答案的总分计算，在男性工人中，工作不超过四十小时的雇员里9%有疑似忧郁症的现象，而工作超过四十小时的雇员里13%有疑似忧郁症现象。在女性工人里，这两个比例是7% 和11%。两者都在统计分析后显示significant difference。作者并且发现，越是体力劳动者，忧郁症和焦虑症的比例就越高。（这个现象很可能跟体力劳动者的收入低，社会经济处境比较差有关）。

别忘了这是挪威的研究调查，美国工人的条件可比挪威差远了。工作时间更长，加班的人数更多，压力更大，年假和病假都少得太多太多，而且多数没有通过工会与资方讨价还价的机会。有很多人干脆就没有带薪假期，因为法律不保障工人有带薪假期的权力。而欧洲的法律规定，雇员有权力拒绝工作超过48小时一周。相信美国工人中的忧郁症和焦虑症比例要比欧洲高很多很多。

一段时间之前，我曾经遇到过一个在 Children of Alcoholics Foundation 工作的文字工作者。她说这是个酗酒者的儿女和家人自发组成的一个全国性组织。最近在网上查找资料时又发现了另一个类似的组织 National Association for Children of Alcoholics。

酗酒或者滥用上瘾其他药物，统称为substance abuse。过去被认为是品质不好，意志薄弱，道德有缺陷。现在的科学研究表明substance abuse 跟基因和生理因素有很强的关联，加上环境的因素刺激，导致某些人上瘾，而另一些人不会。

Substance abuse 依赖和上瘾的话题很庞大，以后找时间慢慢说。这两个组织我想拿出来介绍一下，作为儿童心理发育的重要话题之一。父母中有一人或者两人酗酒和上瘾，是造成 child neglect 现象的一大因素，这些儿童从小就没有得到应有的照顾和关怀，有很多甚至受到家人的虐待，留下的心理伤痕经常很严重，并深埋延续到成年后。Substance abuse 的病人患者，并不总是象电视里演的那样，潦倒邋遢，流落街头，无亲无故的叫花子，很多人，尤其是alcoholics，很会掩藏自己的酗酒行为，平时外表上与常人无异。关起门来，患者自己和他的家人都被羞耻和恐惧牢牢控制，害怕被别人发现。

这两个组织的网站上有很多资料，除了理论上的解释以外还有很多亲身经历的叙述。很多人长期生活在自卑和躲藏的心情中，非常孤独，这些现身说法等于告诉他们，世上有很多人有类似的经历，你并不孤单，大家的历史惊人的相似。互相帮助互相支持，是有好处的。

同时，我认为这两个组织并非仅仅适合父母酗酒的人，因为其他原因而被caregiver忽略，遗弃，虐待的人，也能从中得到很多有用的信息，分享互助的感情。我们都需要他人，需要感到自己属于一个团体，需要感到他人的温暖。童年被冷落、虐待、没有温暖的人，从来就没机会学会怎样跟他人建立感情的纽带, form bonds with others，没学到信任和分享和依靠别人，不知道安全感为何物。而这样的组织机构是很好的resource。

最近在飞机上看了三集HBO的心理治疗剧In Treatment (过去我推荐过，在这里），关于一个年轻女孩子Sophie的故事。她练体操，早熟，因为父母争吵离婚而有很重的心理包袱。父母本来就比较幼稚，连自己的事也处理不好，Sophie只好摸索学着在心理上做自己和母亲的家长。因此她的内心有种强烈但是压抑的焦虑感，即使在心理咨询师Paul （Gabriel Byrne）那里咨询的时候仍然十分抵触和矛盾。第三集结尾时，Paul 问Sophie，Where do you feel safe? When you are afraid, where do you go? 她沉默半晌，答道：在平衡木上面，一个人，安静的。

这是一个对每个人都很重要的问题，没有对错的标准答案，但是如果你怀疑自己陷入了一定的问题和困境，被某种负面的情绪困住了，考虑一下这个问题”Where do you feel safe?” 有助于客观地审视一下自己的状态。最重要的还是，你有没有一个安全网，有一个稳定的有效的屡试不爽的，能让你从焦虑和不安中平静下来得到comfort安慰的地方？如果一时竟然答不上来，或者答案是：烟酒药物，压抑感情和思想，慌乱地寻求distractions；如果反应都是忘记或者埋葬不安焦虑的感觉而不是得到抚慰和安全感，我觉得是有问题值得警惕的现象。

你有信任的亲友家人让你能自由倾诉吗？你有受伤或者打击后，保护自己的安全网吗？你有一个能够让自己脱下所有的面具伪装、坦诚地面对自己和伤口而不需要害怕的角落吗？你有能够增加自信自爱补充心理能量feel good about yourself的安全所吗？如果答案是没有，我认为，这是一个等着你打开的门，邀请你走出第一步，理解和帮助自己走向平安和健康之路。

以下是我的个人意见，未必适用所有人，仅供参考。

从我自己（很典型的内向型性格）和认识的人的亲身经历推断，对于多数人来说，最好的最有效的安全网还是亲密的朋友或者家人，不需要太多，一两个就够了，必须是你在感情上完全信任的人，他们能够张开手臂收容你，温柔而不带评判地。这倒也未必是普通和常见的供人吐苦水的闺蜜，而是给你提供营养和力量的源泉—这个营养其实很简单，就是unconditional love。也有很多人宁可独自躲起来疗伤，谁也不见，对于外向型的人，或者没有完美主义习惯的人，或许是有效的。但是在很多我接触过的例子中，尤其是很多女性和偏于内省的人，独处反而可能加剧自责和焦虑，把注意力过分集中在伤口上，适得其反而加重焦虑。

我们都有需要别人收容的时候，salvation is other people。