Breaking The Clouds

新闻周刊的专栏作者 Sharon Begley 最近写了一篇文章，批评心理治疗师里太多的人不愿意接受和使用在临床研究中证实过的有效治疗方法，例如 cognitive behavioral therapy (CBT) 和 interpersonal therapy (IPT)，并且批评心理学领域缺乏对科学证据的应有尊重，而且在行医治病的过程中过多依赖自身的经验而不是临床研究证明的有效疗法。

是不是心理学家普遍不讲科学呢？这个没有系统的研究数据（虽然作者提供了一些民意调查的数据）很难下结论。在心理医学内部，各个医生们也有很多差别，有些医生，特别是老一辈的，上学的时候还没有系统地训练过 CBT 和 IPT 这些疗法，很可能依赖经验比较多，不过我也遇到过很多头发灰白的心理学家，对行为和认知行为疗法都运用自如，所以也不能以貌取人。虽然 Begley 称精神科医生受过更多的医学临床训练，对科学数据更加尊重，有一定道理，但也不能保证，精神科医生里也有不那么尊重科学的。

心理学的训练和研究范围非常广大，标准非常参差不齐，所以有很多信口开河效果不好的医生，但也有很多非常厉害，非常棒，并且科学研究成果卓著的心理学家，包括研究神经和基因科学结合心理学的专家。五月份开会时我听过一个讲座，两个UK的心理学家和一个美国的兼修CBT的精神病医生讲怎样用CBT的技巧辅助治疗很严重的精神疾病，包括精神分裂症和严重的OCD，看得我眼花缭乱五体投地，非常 professional，非常能干，效果很好，很多精神科医生根本没这个本事，也没经过这么好的训练。而且，IPT和家庭心理治疗法(family therapy)对青少年躁郁症和厌食/暴食症的疗效也在很多临床研究中证明。

所以看心理医生跟看牙医，看其他科的医生差不多，甚至类似找木匠给你打家具 — 此人的手艺如何才是关键，不能因为他是医生就不加思索地绝对信任。虽然很多心理学家坚持认为他们不用CBT或IPT或其他经过考验的方法也能把病人治好，但是在心理问题方面治好跟治好还有一定的差别，病人觉得比过去强，也许是这个心理学家治疗有方，也许是因为本来无人倾诉，现在有人提供个途径供你每周倾诉一次，让你觉得稍微舒服一点，但其实还没有真正治愈到坚强和可以自愈的地步。

麻烦的是，找医生经常不能看一眼就知道他技术和能力如何，只有谈过几次之后才有点感觉，到时候又很可能担心得罪他而不敢或者不好意思换人。省力的地方则是，因为有临床医学的研究和数据，至少我们知道 CBT, IPT, 家庭疗法，各自对不同的心理疾病和障碍有确凿的疗效，所以第一次看医生的时候，或者看之前，可以询问他是否接受过 CBT, IPT 之类疗法的临床训练。一方面治疗师当然不应该太过拘泥，但是他应该能够在需要的时候使用这些技巧帮助病人彻底地痊愈。

最近恶补了一些心理学基本概念，上次转贴了一篇关于 transference 的文章，这次转述一下学到的 projection 的概念。

字典上对 projection 的定义是： the attribution of one’s own ideas, feelings, or attitudes to other people or to objects; especially: the externalization of blame, guilt, or responsibility as a defense against anxiety.

这是啥意思呢？就是说，一个人，当他感受处于不愉快的有压力的处境时，把自己内心的负面想法和感情投射在别人身上。这是一种心理防御 (defense mechanism) 的手段之一，过程一般在意识之下进行，大脑皮层不会有意地想： “我要把不愉快或者焦虑的想法投射到别人身上”，而是通过皮层下的 limbic system 之类的线路低空飞行更快地通过潜意识达到。 （旁白：潜意识就是意识思想之下进行的大脑活动，所谓本能、直觉，以及感情线路的活动，没有弗洛伊德形容得那么神奇，但是确实存在，而且意识本身可以收集线索间接地观察到自己的潜意识。）

举个例子哈，甲先生在工作上失手犯错，感到十分焦虑和羞愧，认定“老板要开除我了，同事都瞧不起我，他们都认为我一钱不值”。事实是，他又不会读心术，也没有跟老板谈话交换意见，怎么能确认别人的实际想法呢？但是甲先生非常肯定公司里的人都认为他很差，没本事。实际上，是他自己认为自己很差，没本事，认为自己一钱不值，应该被开除，但是这个想法（虽然也许他很习惯这样的思路）带来强烈的焦虑和沮丧，所以他并没想到这是自己的想法，而是将之投射到别人身上，这样弱化了焦虑感情。

另举一个例子，乙太太想跟丈夫离婚，她已经不爱他了，看见他就心烦和厌恶，但是离婚的前景让她感到害怕和紧张，所以不能直白地向自己承认“我想离开他”。作为 defense mechanism ，她把这个愿望投射在对方身上，下意识地将丈夫的言行（这时候他们的关系多半好不到哪里去）解释为“他不爱我了，他想跟我离婚。” 实际上是她自己想离婚，但是无法忍受和接受这样的来自本人的愿望，所以将此心投射在对方身上，不仅缓解了自责和焦虑感，而且更方便为自己建立一个“战斗”或者“受害者”的立场，给自己提供反感对方更多的理由和借口。

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Projection 是一个颇常见的天然现象，本身并不一定是病态，只要是人都有且使用 defense mechanism 。只不过，在不同的人身上发生的频率和程度深浅不同而已。推到一定的极端程度，则有可能影响到客观认知，把他人和自己的思想混淆起来。

在大脑发育过程中，婴儿逐渐学会区分我与他，我和他是不同的人，我感到热或者痛，他不能同时感到，世界不等于我。别看这个现象微不足道，似乎天经地义，其实非常复杂非常神奇，而且不是每次都能够完美地完成发育任务。人脑还有另一个本事，empathy, 身感同受，婴儿看见旁边的孩子哭，自己也哭了；我们看见别人钉钉子砸了手，会不由自主地缩起手好像自己也痛到。通过设身处地的想象而揣摩别人的思想感情，这也是天然的本领在早期发育过程中建立，也很神奇，但也偶尔会出错没长好 （例如未能建立同情能力的 psychopathic/antisocial personality disorder ）。

上面这段儿跟 projection 有什么关系呢？我想的是，区分你我，区分主观与客观，真是一个复杂而模糊的事情，每个人的你我界限和认知似乎都有一定程度的不同。有些人情绪特别容易受到周围人的影响，也有人过度将自己的情绪投射到别人身上分不清人与我，另外有些人生活在自己的硬壳里，对别人的情绪完全隔离。

社交上过度紧张害羞的人，常常在社交场合之前想象别人会如何鄙视自己，过程中想象别人如何关注和批评自己，过后还想象别人在背后讥笑自己，其实所有这些贬低自己的想象都来自内心，来自本人最根深蒂固的自我意象 (self image) ，但是当事人认定主观的焦虑和恐惧是客观的存在，来自外界的威胁。

过度投射自己的焦虑自卑和恐惧怎么办呢？我觉得可以重新审视很多根深蒂固，自动不经大脑的 knee jerk 反应。每次脑子里跳出“他讨厌我”，“他瞧不起我”，“他们都认为我是傻瓜”之类想法的时候，不如停下来反问自己，这是客观现实呢？还是我的主观心理投射？

前阵子我推荐过一个 HBO 电视剧 In Treatment，当时看了第一季里面的前几集，觉得不错。后来看了第一季的全部，态度就有点动摇了。主要问题在于，这部电视剧讲的是精神分析学流派的过程，主角进行的是精神分析法。在美国，精神分析法已经颇为衰落，在英国，分析师人数和研究者仍然不少，但也仅限于小圈子里使用。现在的心理咨询与治疗方法，主流是 CBT，认知行为治疗法，同时还有其他几种经过临床研究考验的疗法，例如 interpersonal therapy，problem-solving therapy。过去我对精神分析学有很大的偏见，认为完全无效（至少不能在临床研究里证明有效）。但是随着对心理学的了解加深，现在我不认为 psychoanalysis 无效了，实际上其中很多成分和理论对其他心理治疗流派有很深的影响和帮助。我的个人观点是，纯精神分析疗法只适用于一小部分病人，如果要达到对大多数人的显著疗效，则不能只依赖它。

一部分是因为我个人比较偏向临床数据，所以 In Treatment 第一季里面的 psychoanalytical 的态度让我很不耐烦。现代心理治疗不是这样看似漫无目的，每周见面治疗师让病人想说什么就说什么，而是在谈话过程中有明确的目标和主旨。当然不能太过拘泥，病人说“我的问题是嫁不出去”，治疗师就专门解决这个问题，帮病人结婚成功。大部分时候，嫁不出去，或者工作受挫，或者家庭关系问题，这些是症状而不是病根，所以需要一定程度的挖掘 explore，但是找到问题症结，心理治疗师一般会集中火力引导病人一个一个地打开死结，有很明确的目标和终点 endpoint，而不是没有方向地探索挖掘下去。

另一个让我颇不满意的地方是关于治疗师和病人之间的界限 (boundaries) 问题。电视剧里为了达到戏剧效果，把这个界限描绘得模棱两可。还好，编剧借用其中一个人物 Gina 提供了目前已被广泛接受的行医标准：治疗师和病人不能越过界限进行恋爱关系。这是不符合行医道德的，医生本人需要严格避免。电视剧里主角的态度几乎抵抗不了病人的诱惑，这种态度有点过时。当然，这不等于说，现在正在工作行医的治疗师里没有违反职业道德标准，甚至不把职业标准当回事儿的人 — 有，我都听说过不少反例，而且二三四十年前，这个标准比现在松得多。但是毕竟现在的标准严格很多了，所以我的期望值也比较高。

最近偶然看到第二季中的两三集，大失所望。本来，其实也不应该把文艺作品当作真实的教材和范例，但是第一季至少还有一点精神分析学的真实感，虽然不太符合现在的职业标准。第二季就太糟糕了，主角表现得象一个刚出道的学徒，不象一个有二十年经验的精神分析师，净说一些很初级的话，犯些初级的错误，有初级的烦恼。也许主要原因是，第二季的 show runner，剧本总监，换了个人，而这位老兄看上去是个不太了解心理治疗专业的外行，直奔戏剧情节和煽情去了。

所以，我郑重收回对这个电视剧的推荐，特别是第二季。现实中的心理治疗不是这样的，治疗师也（绝大多数）不是这样的。

10） 问：医疗保险一般包括心理和精神治疗吗？一般看医生或者治疗师要花多少钱？

答：首先，根据不同的心理和精神疾病以及不同的严重程度，治疗方式各有不同。常见的治疗方法主要是药物和精神疗法 (psychotherapy)，稍微少见的有电休克治疗 (electroconvulsive therapy, or ECT)，精神分析，催眠疗法等等。有些疗法需要住院，但大多是门诊治疗。有时候，几种治疗方法可以双管或多管齐下，增加疗效。常见的药物和精神疗法就经常合起来使用（见问答#4，6，7）。如果一个医生只采用药物治疗和调整，一般每次诊治15-20分钟，但费用跟专门的精神疗法差不多；不包括开药的精神疗法每次诊治要花45-50分钟。如果你的医生兼顾处方药和精神疗法两方面的咨询，每次诊治差不多30-45分钟，费用跟前两种差不多，或者贵一点。不过要注意，不同的医生， 不同的地区收费有所不同。而且费用也可能随时间／年度而变。

第二，据我所知，大部分的医疗保险会支付一部分的药物治疗和精神疗法。但是，很多保险控制你看医生的次数，例如一年内不得超过多少多少次，看医生的次数包括精神疗法或药物疗法都算在内。和看其他科目的医生一样，即使有保险，每次门诊仍然要付少量的合款（copay）或者费用总数的一个百分比。开始治疗期间，病人可以同医生商量门诊看病次数的限制和治疗计划，有时候治疗需要每周一次甚至更多。 一般门诊次数很可能超过保险公司的年限。就是说，自己掏钱付一部分的门诊费是很常见的。你的医生可以帮你安排治疗计划，尽量配合你的支付能力和需要。虽然精神分析疗法对于某些病人还是有效的，但是在美国几乎没有保险公司愿意支付。这是精神分析疗法在近三十年来在此风行程度极剧下降的原因之一。大多数精神分析师们现在提供其他形式的心理疗法。

第三，就象看内科或其他专科的医生，保险公司常常有一个指定的医疗网，在医疗网内（也就是跟保险公司签了合同的医生和医院）看病的价钱跟看网外医生的价钱不同。如果你负担不起看网外医生的费用，务必先问清楚你的保险计划以及找网内的医生。可惜，很多医师和心理师，包括一些特别好的，因为保险公司限制多、手续烦、付费低而不加入保险医疗网。

一般情况下，精神科医生(psychiatrists)的收费会比心理学家(psychologists)或者社会工作人员(clinical social workers)高一些，但是费用的差别还有很多其他因素，例如专业人员的经验和资历，找他看病的人数，所处地点，以及是为医院工作还是独立开业。

仍在临床实习或训练中的专业人士常常收费比较低，但因为他们看病人的治疗过程需要在教授指导下进行，他们的能力和治疗质量未必不如有正式执照的人。有些医院在经过病人同义下，还把实习医生看病人的过程录影下来，由他们的教授监督和指导。而且， 实习中的医生常常特别小心和仔细，知识也比较新。所以，在教学医院里看病，常常能用较少的费用收到质量颇高的治疗。社区医院中的治疗师，常常会采取一种渐进式的收费方式，根据病人的需要，病情和收入收费。 低收入的病人，收费按照收入水平酌情减免。最后，同一个医生的费用也常会根据通货膨胀率而每年上涨一点。

因为牵涉到的因素太多，我不能提供一个具体的费用数目。但是记住，不要害怕跟医生或者心理师地讨论治中的任何问题， 包括疗费用的事宜。 与其他科目不同，即使是讨论费用，也对医生与病人之间的交流和精神心理方面的治疗有重要的关系。大多数的医生有职业操守，合理收费，不会欺诈病人。

因为有效。

不仅各大医学杂志发表过越来越多的研究数据，证明 cognitive-behavioral therapy 在治疗抑郁症焦虑症方面跟药物一样有效，证明 CBT 带来的效果是长期甚至终生的 （停止治疗以后，效果仍然持久）； 而且，我认识一个又一个朋友，在经过六个月到一年的 CBT 谈话治疗以后，都比治疗前过得好。没有一个人后悔进行治疗，虽然不少人仍然需要吃药，因为心理疾病本来就是有生理化学基础的。

因为个人隐私问题，我不方便描述具体事例细节。举一个模糊的实例，有一个过去的同事，在结婚前几天，心理压力过大而崩溃住院了，后来一直吃抑郁症的药，工作生活从外面看很正常，但是自己觉得很吃力。（我跟她熟，她信任我，才跟我说的。） 后来，在我认识她以后，某一天开始看 psychotherapy，发现原来自己的焦虑和持续的烦恼，特别是自卑感，有很大的家庭根源。她父母关系非常不好但一直没有离婚，她妈妈自己有精神疾病而没有得到治疗，从小生活在紧张恐惧的环境里。看了一年以后，她很自豪地说，我好了。好像变了一个人，又好像没变，原来的善良敏感等等性格还是一样的，但是没那么孤僻了，跟我为工作上的事抱怨的时间也少了。说起父母的时候，更多理解和原谅而不是厌恶和抵触。

弗洛伊德的精神分析学派给大众留下的印象是心理治疗就是控诉和责怪父母破坏了自己的一生幸福，但现代心理治疗法早已脱离了精神分析学，完全不同，也不是开父母批判会，最终目标是帮助病人学会照顾自己的精神感情需要而不是迁怒于他人，也不是沉浸在挖掘过去的根源历史，而是用理解自己思想和性格的来龙去脉来制定修改方针，主导思想是向前看，目标是帮人放下思想包袱（大多数是背了半辈子的包袱），过上更轻松更自在的新生活。

如果不是见过身边的朋友真的好起来，变得越来越自信，越来越有能力享受人生的果实，我也不会继续推销心理治疗。当然，要找到适合你的，让你信任的，水平高的好医生。不是每一个人都能被治好，但是大多数能。

我离开那个工作时，这个同事不仅比过去开心了很多，而且减肥成功，瘦了十几磅。（嘿嘿，“获得自信和快乐”的许诺，大概远远不如减肥的许诺更能说服女人尝试新疗法，等治好了却不那么在乎减肥是否成功了。）

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美国的政府机构 NIMH 做过好几个大型临床试验，比较药物治疗， CBT，和药物+CBT 联合疗法的效果，这些试验包括成人抑郁症，儿童抑郁症，儿童焦虑症，等等。这些试验的结果可以在 NIMH 的官方网站或者 PubMed 上查到 （试验缩写： STAR*D, TADS, CAMS）。联合疗法总是比单独的药物或者CBT效果更好。药物效果比较快，而 CBT 的治疗效果持久，即使在停止治疗以后，病人继续改善症状，因为他们掌握了自助自治的工具。

CBT 有一点象学骑车，医生扶持着引导着病人慢慢掌握骑车的技巧和感觉，然后放手，就可以自己骑上街啦，而这套技巧和感觉学会了以后不会忘记，其实就是 problem solving skills ，学会怎样了解和发现自己的问题症结，然后自己动手解决。所以能够终生受益。

我曾经跟一个专门研究深度大脑刺激疗法 (deep brain stimulation) 的科学家 Helen Mayberg 聊过，她是 Emory 大学的教授，研究 DBS 治疗最难治最严重的抑郁症病人在世界上都有名气，经常上电视什么的。这些病人是大脑严重病变，吃什么药都没用，CBT 也没用，完全不能工作，生活功能也严重受损，人完全木掉了。DBS 是一个埋在大脑里关键神经线路中的 pacemaker，直接影响神经信号传递的强度，现在尚未得到 FDA 批准，仍然出于研究试验阶段。她说，参加临床研究的三分之二的病人对 DBS 有反应，症状改善，躺在手术台上（局麻的开颅手术，人是清醒的）就说，感觉忽然胸口一块大石落地，或者眼前笼罩的一层雾消失，四周亮了，物件的颜色也鲜艳了。

但是，她说到一件很有意思的现象，这些病情好转的病人，不是情绪提高就完了，他们需要 psychotherapy 。好像一个久病卧床的人，虽然病好了，但是全身肌肉萎缩，不能走路，必须进行 physical therapy ，锻炼和增强肌肉，否则还是得躺着。这些长期抑郁几乎不能动弹的病人，虽然大脑神经功能趋向正常，但还需要医生“手把手”地教他们应付健康的生活，教他们怎样驾驭这个健康的大脑。她说，这些病人常常在遇到生活上的困难和挫折时不知所措，或者有时情绪低落时惊慌失措，以为自己又病了，又要掉进过去的黑暗无底洞，要经过长期耐心的训练，才会象健康人那样知道情绪低落和挫折是人生的正常现象，是暂时的，它们都会过去的。适应能力，解决问题的能力，遇到困难不气馁，自信和信心，乐观的态度，这些都是 cognitive skills ，是要学的，不会因为大脑里埋了个 pacemaker 就万事大吉了。

对于不那么严重的病人，吃药的作用类似这个 DBS device，脑子里的 serotonin 能帮助你的生理功能正常运转，增加你做事和行动的勇气和动力，但是如果从来就没学到过爱护自己、处理（自己和外界）问题、自信的技巧，它也不能凭空变出来给你，你还得自己花功夫学习掌握。掌握以后，如果停药，relapse 的机会也小很多。

最近有人给我看一篇登在巴尔的摩太阳报上的评论文章（注意，这篇不是新闻报道而是写文者的个人观点），作者认为最近国会通过的法案，规定 Medicare 对精神疾病医疗和其他医疗一视同仁，是错误的，不应该的。

这个法案是夹带在十月份挽救经济紧急法案中的。背景是，自从 Medicare 在六十年代成为法律以来，规定治疗一般疾病（包括癌症、手术、住院、看医生等等）Medicare 会支付医院费用的80%，病人自己支付80%。但是，看精神专科或者因为精神疾病诊断而住院，Medicare 只付50%，病人要负担50%。这个差别，明明白白地歧视精神疾病的受害者，明摆着声明，精神疾病不算真病。但是，如果不算真病，又为什么要包一半呢？

这篇文章反对 Medicare 公平对待精神医科与其他医学，不仅混淆视听，逻辑不通。而且作者话里话外暗示，精神病学里面定义的许多疾病不是病（精神分裂症除外），而是思想品质问题，是当事人意志不够坚强，教育教育、锻炼锻炼就好了，吃药什么的是小题大作，是医生吓唬群众的阴谋。最让人心寒的是，这两个作者一个是马里兰Towson University 的心理学教授，一个是在American University的法律教授，也是有心理学学位的人。前者还是在全国性报纸 USA Today 编辑心理学专栏的副编。

精神医学发展到二十一世纪，已经不是早期的猜想式学科，有大量大量的科学研究证明不是虚无缥缈的“思想问题”，而是实打实的生理化学上面正常运作失调。基因、脑扫描、病理切片，以及 epidemiology 和公共卫生的研究数据，支持精神疾病的生理机制。从忧郁症到毒品上瘾，都是化学药物能直接治疗的疾病，跟心脏病，传染病，从感冒到癌症，没有本质上的差别。

这篇文章表明，现在居然心理学家里面有人还在说，忧郁症不是病，毒品上瘾不是病，焦虑症躁郁症厌食症等等都只是思想问题，需要批评教育而不是看医生，除非你有典型的幻觉和臆想，符合古代的“疯子”概念，才算生病，才需要吃药打针。而且还是教授这么说，真让人抓狂。虽然他们的意图多半是反对一切政府花费增长，是出于保守右派的政治经济立场而不是医学立场，这样的言论放在歧视仍然普遍的社会现实中，实在危害巨大。

过去二三十年，精神医学在治疗和生理研究方面都有飞速的发展，极大的进步。但因为进步的速度很快，对医生的教育跟不上。现在仍在行医治病的精神科医生和心理治疗师中，有些老一辈的人在训练中没学过这些新研究新科学新数据，平时也未必自学跟上新成果新知识。而且心理学的教育和训练，在各个学校标准参差不齐，不如医学院的训练标准统一严格。这不是要否定心理咨询师的普遍水平和能力，而是指出，并不是每个心理医生都一定能给病人提供最好的最合适的治疗。

医学界一直自己承认，治病是科学也是艺术，即使在科学发达的今天这也是不争的事实。心理学和精神医学更加如此。虽然有一定的标准，不称职的专业人员还是很多很多。我从朋友和认识的人那里听说过亲身经历，遇到冷漠的、错误的、不合格的咨询师或医生。虽然说不合格不称职的人在哪一行里都有，但因为心理科精神科（以及医疗本身）关系重大，病人不得不全面依赖专业人士的能力和职业操守，不称职的人可能造成很坏很严重的后果。我也听说过很可怕的例子，例如跟病人发生身体关系的精神科医生（绝对违反行医规则，甚至违法），不适当地控制操纵病人为自己谋利，或者水平太差让病人病情恶化。

比较让人头痛的是，病人本身就已经处于疾病和社会歧视的双重压力之下，遇到了不称职的医生，常常很难识别，或者责备自己不敢替自己争取应有的权益，很容易受害。

怎么办呢？作为寻求帮助的人，如果你觉得医生或者心理辅导师有问题，如果你怀疑他们的水平或诚意，请不要害怕另找医生，得到 second opinion。同时也可以跟信任的朋友或者亲人讨论。有时候你的直觉是最准的。不要害怕，不要因为一个坏医生而对治疗和专业人士完全失去信心。

8. 问：我怎才能说服认识的人寻求专业心理帮助？我觉得他可能有忧郁症或者行为方面的症状。

答： 首先，很多有心理或者精神疾病的人没有意识到自己的行为和思想症状达到了严重的程度。你可以先跟这个人谈一谈你所看到的一些具体症状，说明你为他的健康担心，注意态度要缓和，站在关心他的立场，建议他跟专业人员咨询一下。 有一些病人，即使意识到自己有比较严重的症状和困难，仍然不肯看医生，这可能有很多原因，例如害怕被别人瞧不起，或者看不到自己的病症对身边人的直接影响，所以柔和地指出他们的症状给亲人朋友或同事带来的烦恼和担忧，有时能起到一定作用。

在决定看什么医生时，可以先找家庭医生或者全科医生进行全面检查，排除心理或者精神以外的原因，例如甲状腺失调，脑肿瘤，贫血，都可能带来精神方面的症状，服用某些药物或者滥用药物酒精之类也可能造成情绪和思考失调的症状。鼓励病人先看家庭或全科医生，可以帮助他缓解“我是不是疯子”的顾虑，比较容易接受。

最近一些年因为科学研究新成果和进步，不仅是精神医学专科而且全科医生都相当了解心理和精神疾病的生理原因，大脑中的化学和生理结构的病变引起的思想情绪和行为的症状，精神疾病带来的其他健康后果也需要内科或全科医生的照顾治疗，例如忧郁症会增加心血管疾病的危险。另外，在讨论的时候，可以用身体病变来类比精神疾病，说服病人看医生的必要。如果一个人怀疑自己得了中风或者脑瘤，他会不会去看医生？精神疾病也是一样的，不是“性格缺陷”。

全科医生的另一个好处是，他们可以有的放矢地推荐好的专科医生，帮助病人转诊到可靠的有经验名气好的心理或者精神科专家。如果病人仍然拒绝看心理专家，全科医生也会比较有效地询问原因，解除疑虑。

只有当病人有自杀或者伤害他人的倾向的时候，其他人，包括医生，才能够强制令病人住院治疗或观察。否则，没有人能违背病人的意愿，强迫他吃药或者住院。

问：怎样才能找到好的精神科医生或者心理治疗师呢？

答：我认为，最可靠的办法还是通过别人的推荐。你可以问一问已经在看的医务人员，特别是你的全科或者家庭医生，请他推荐一个好的专家。

在美国目前的医疗环境下，大多数的精神科医生的基础临床知识是差不多的，比较偏重于药物治疗。一些精神科医生自己不提供谈话治疗，而是帮你转诊到心理学家或者专业搞心理治疗的社会工作者那里进行psychotherapy。 有些精神科医生有特定的专业训练和证书，或者主要治疗某种疾病，你选择时可以查询一下跟你的情况是否吻合，例如有些是抑郁症和焦虑症的专家，而有些人主要看精神分裂症或者药物或吸毒上瘾的病人。

在美国，心理治疗师是一个笼统的称号，没有固定要求的学位，一般情况下，可能是心理学家，受过心理科训练的社会工作者、护士、顾问，等等。就好象心理分析家一样，很多非医学院出身的专家，即使一直在教书和做研究，也可以经过一定的临床训练而够资格给病人提供心理治疗。所有这些心理健康专业人员中都有称职的好治疗师，但因为他们的教育和训练的背景不同，所以采取的治疗手段和方案也可能有所不同。

进行心理治疗时，最重要的因素之一是你的医生或治疗师是不是关注你的健康和需要，尤其是他能不能跟你有效地沟通，你们两人是否一拍即合，明白对方的意思。当你考虑这个医生或者治疗师是否适合自己时，注意一下他对你说的话是否让你感到茅塞顿开，或者帮助你从全新的角度看待问题，引导你建立新的思维方式。另外，相信你的直觉，跟他的沟通过程中你是否感到安全和舒服很重要。要想知道某一个医生/治疗师是否对你有帮助，只能实践了才知道。大多数情况下，谈过几次以后你就能心里有数，大致知道这个医生/治疗师跟你是否合适，治疗方向是否有效。

（Jun 旁白：如果遇到第一个医生/治疗师觉得不合适，也没什么可怕的，你并没有太大的损失，只是没有进步或者好转，不用害怕，另找一个好了。）

问：在看精神科医生或者心理治疗师之前，我应该做什么准备？我不知道会发生什么，如果谈到一半被触痛了或者感到很不舒服，只想逃走，怎么办？

答：没有需要特别的准备。不过，在门诊期间, 你最好把你所有重要问题和所有的烦恼告诉医生。 第一次门诊的长度一般从30分钟到1小时不等，收费也会根据时间长短而不同。就像你的家庭医生给你做身体检查的步骤一样，心理或者精神科医生会问你的主诉，现在的病史，过去的健康和病史，家属病史，正在服用什么药物等等。 通常情况下医生会感觉到你的情绪，但是每个人的表达感受的程度和方式不同。如果在治疗过程中，你感到不舒服，请尽可能当场让医生知道。离开出走或藏匿起来，不利于沟通，不能帮助医生了解你的问题。

关于看医生的更多信息，尤其是当你不能肯定自己是否有精神或者心理方面的疾病时。

在美国，很多人的医疗保险是managed care 类型的，这种保险计划一般会要求你先去看全科或者家庭医生做基本的检查。有时候忧郁症或者其他类似精神疾病的症状可能是由非精神方面的病变造成的，或者因为服用其他药物而产生的副作用，家庭医生可以先做个全面检查找原因，如果认为需要转诊到专科医生继续诊断治疗，他会帮你开转诊证明(referral)。如果你的医疗保险允许你不经过全科医生之间看精神科医生，也不用担心，因为精神科医生也是medical doctors，受过系统的医学训练；他会给你做必要的生理检查，确定你的症状的根源，如果需要会帮你转诊到其他专科医生。如果他认为谈话治疗比较合适你的情况，而他自己又不提供这方面的服务，也会推荐你去看提供谈话治疗的心理治疗师。

（Jun 旁白：有一些病症，例如甲状腺分泌失调，贫血，中风；和一些常见药物，例如治疗高血压和长期神经痛的药物，固醇类抗炎症药物，甚至某种抗过敏药和戒烟药物，都可能有很像忧郁症或者思维失调症状的副作用，如果觉得有疑问，一定请跟你的医生详细讨论，不要害怕。 ）